Клинический пример тяжелого течения коронавирусной инфекции у детей.

Эпидемиология

Источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Пути передачи инфекции воздушно-капельный и контактный (попадание вируса на поверхности и последующее занесение его в глаза, нос, рот). Входные ворота вируса – эпителий верхних дыхательных путей, эпителии желудка и кишечника. Основная мишень SARS-CoV-2 – альвеолоциты II типа в легких, на поверхности которых имеются рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ) [2]. Существует предположение, что есть еще один путь проникновения вируса в клетку – с помощью рецептора CD147 (Басигин (CD147, EMMPRIN) – это белок человека из семейства иммуноглобулинов, который экспрессируется на многих типах клеток, в том числе эпителиоцитах, эндотелиоцитах и Т-лимфоцитах) [1].

Педиатрические аспекты

Анализ состояния детей с COVID-19 представлен W. Liu и соавт. (2020 г.), в котором было обследовано 366 госпитализированных детей с ОРВИ и согласно которому коронавирусная инфекция была обнаружена только в 1,6% случаев [2]. При этом было отмечено, что только 1 из 6 детей с COVID-19 нуждался в интенсивной терапии. При этом авторами было отмечено наличие умеренного снижения лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов [2].

Как уже было сказано выше, дети болеют в бессимптомной и легкой формах [5]. Но опасность развития тяжелого течения СOVID-19 существует, и она особенно характерна для детей из групп риска: новорожденные и дети раннего возраста, дети с врожденными пороками развития, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы,  нервной системы, дети со злокачественными новообразованиями, болезнью Кавасаки, с иммунодефицитами различной этиологии [3].

Клинический случай

Пациент А., 10.02.2009 г.р., находился в одной из клинических больниц г. Саратова с 04.09.20 по 28.09.20 (25 дней). Пациент поступил на 3-й день болезни с жалобами на слабость, быструю утомляемость, подъем температуры тела до 38,5°С, кашель.

Из анамнеза жизни: ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности, первых самостоятельных срочных родов. Масса при рождении 2800 г., длина 50 см. Раннее развитие по возрасту. Профилактические прививки проведены по индивидуальному календарю. Травмы, операции: коррекция ДМПП (2011 год). Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ангина. Аллергоанамнез неотягощен.

На диспансерном учете состоит у кардиолога с 2009 года с диагнозом врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки. В 2011 году проведена хирургическая коррекция порока.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что родители ребенка в течение последней недели переносили острую респираторную инфекцию. Анализ мазка из ротоглотки и носоглотки методом ПЦР на определение РНК SARS-Cov-2 у отца отрицательный, у матери мазок не взят.

 У пациента анализ мазка из ротоглотки и носоглотки методом ПЦР на определение РНК SARS-Cov-2 на догоспитальном этапе дал отрицательный результат.

Из анамнеза заболевания: проснувшись утром 02.09.20, ребенок отметил слабость, заложенность носа. К вечеру слабость сохранялась, отмечалось повышение температуры до 38, появился редкий кашель. Утром 03.09.20 слабость сохраняется, температура в течении дня 38-38,5. Кашель усилился. Утром 04.09.20 бригадой скорой медицинской помощи в 10.00 доставлен в приемное отделение одной из клинических больниц г. Саратова. Госпитализирован в инфекционное отделение №1 с направляющим диагнозом: «Острая респираторная вирусная инфекция. Контакт с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19». Соп: ВПС.ДМПП (хирургическая коррекция в 2011 году)

При поступлении состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации.

 Температура тела 38,7°С. Число дыханий 24 в минуту. SpО2 96–97%. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин. В сознании, вяловат, на осмотр реагирует адекватно.

Симптомы интоксикации выражены умеренно. Аппетит снижен. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы без патологии. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не увеличены, налетов нет. В легких дыхание жесткое, ослаблено справа, хрипы достоверно не выслушиваются. Одышки нет. Кашель малопродуктивный. Взят ОАК(отмечается тромбоцитопения).

Пациенту проведена компьютерная томография легких.

Заключение: В S IX–S X правого легкого отмечается участок негомогенного уплотнения легочной ткани, в паракостальных отделах – по типу матового стекла, просветы бронхов на его фоне видны. Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента.

На основании КТ и данных анамнеза был выставлен диагноз: «Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность 0. Контакт с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19».

Соп: ВПС.ДМПП (хирургическая коррекция в 2011 году).

Назначен план обследования.

ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, анализ мазка из ротоглотки и носоглотки методом полимеразной цепной реакции на определение РНК SARS-Cov-2, ЭКГ.

План лечения:

• антибактериальная терапия;
• противовирусная терапия муколитическая терапия;
• ингаляции с раствором ипратропия бромид + фенотерол (беродуал);
• инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с дезинтоксикационной целью, симптоматическая терапия.

Получены результаты анализов:

В общем анализе крови тромбоцитопения до 120·109 /л, относительный нейтрофилез – 76,4% (норма 27-65%) на фоне нормального числа лейкоцитов – 7,4·109 /л.

В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня С-реактивного белка до 70,4 мг/л. Результат исследования мазка из ротоглотки и носоглотки на определение РНК – положительный. На ЭКГ нарушение процессов реполяризации в миокарде на фоне синусового ритма с частотой сердечных сокращений 93-96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

На фоне проводимой терапии у пациента отмечалась отрицательная динамика.

Присоединились симптомы дыхательной недостаточности I–II степени. На коже верхних и нижних конечностей отмечалось появление мелкоточечной сыпи. Ребенок был переведен в отделение ОРИТ.

В отделении реанимации состояние тяжелое. Температура тела 39,7°С. Число дыханий 26 в минуту. SpО2 94–97% на канюлях О2. Частота сердечных сокращений 106 уд/мин. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Вял.

На основании исследований установлено, что тяжесть состояния ребенка обусловлена симптомами интоксикации, дыхательной недостаточностью I–II степени, тромбоцитопенией, геморрагическим васкулитом на фоне пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией COVID-19,а также на фоне наличия у ребенка преморбидного фона.

Было решено пересмотреть план лечения пациента, заменить цефтриаксон на левофлоксацин, добавить в лечение гидроксихлорохина (в 1-е сутки 400 мг, затем по 200 мг 2 раза в сутки внутрь), гепарина натрия 10 ед/кг/ч, внутривенно через инфузомат.

На рентгенограмме органов грудной клетки – отрицательная динамика. Средний и нижний отделы правого легкого тотально затемнены.

Состояние ребенка  тяжелое, стабильное. Сохраняется температура тела до 39°С.

На коже нижних конечностей сохранялась мелкая геморрагическая сыпь. Кашель стал немного продуктивнее. Сохраняется одышка.

На 10-й день от момента госпитализации проведено КТ-заключение. Множественные участки сливного характера, участки уплотнения по типу «матового стекла».

С учетом отсутствия положительной клинической динамики, сохраняющейся лихорадки и результатов КТ, а также наличия системного васкулита и маркеров системного воспаления, наличия преморбидного фона было решено ввести ребенку актерму 400 мг в/в капельно однократно.

На 2-е сутки после введения препарата отмечалась положительная динамика, лихорадка купирована. Отмечалась положительная динамика в ОАК, БХ анализе крови.

На 17-й день госпитализации ребенок переведен из отделения реанимации в инфекционное отделение с диагнозом:

Осн: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная, тяжелой степени, внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония (КТ 3–4).

Осл: Дыхательная недостаточность II степени. Мультисистемный воспалительный синдром.

Соп: ВПС.ДМПП (хирургическая коррекция в 2011 году).

За ребенком проводилось динамическое наблюдение-отмечены улучшения, лихорадка купирована ,кашель прекратился, аускультативно в легких чисто, сыпь постепенно исчезла.

На контрольной КТ органов грудной клетки, выполненной на 26-й день болезни, отмечалась положительная динамика рентгенологической картины: интенсивность и протяженность инфильтративных изменений уменьшились (инфильтрация представлена исключительно участками по типу матового стекла, изменения затрагивают около 50% легочной паренхимы).

Ребенок был выписан из стационара с положительной динамикой.

Данный клинический случай показывает, что коронавирусная инфекция протекает тяжело у ребенка с преморбидным фоном, по взрослому варианту течения, с развитием мультисистемного воспаления. Поэтому возникает необходимость введения в тактику лечения антицитокиновых  препаратов в соответствии с временными клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у детей».