ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОГО COVID-19

Введение. Польза физической активности для здоровья, в том числе для сердечно-сосудистой системы и психики, хорошо известна, и наоборот, снижение физической активности является важным фактором риска возникновения неинфекционных заболеваний во всем мире наряду с такими факторами, как курение и ожирение.

С началом пандемии происходило дальнейшее снижение физической активности у больных с такими хроническими заболеваниями, как ожирение и артериальная гипертензия, то есть состояниями, связанными с неблагоприятным исходом COVID-19. Краткие рекомендации для работников первичного звена медицинской помощи могут помочь пациентам восстановить физическую активность с соответствующими стойкими положительными изменениями в состоянии здоровья, а также помочь выздоравливающим после болезни вернуться к предыдущему уровню физической активности или даже повысить его. Люди должны точно знать, как и когда возобновить физическую активность после COVID-19 и как это сделать безопасно. Некоторые пациенты испытывают беспокойство по поводу невозможности вернуться в прежнюю физическую форму после перенесенного заболевания.

Основная мысль. Профессиональный опыт показывает, что после легкого подозрения на COVID-19 у части людей наблюдается длительное восстановление, особенно при попытке вернуться к физическим нагрузкам. Более того, все чаще признаются потенциальные долгосрочные осложнения COVID-19, включая продолжительное заболевание ("послеострый" или "длительный" ковид), сердечно-легочные заболевания и психологические последствия у некоторых людей. В этой работе предлагается прагматичный подход, чтобы помочь пациентам безопасно вернуться к физической активности после симптоматической инфекции SARS-CoV-2, уделяя особое внимание тем, кто потерял физическую форму или имел длительный период бездействия, но у кого нет продолжительного после острого заболевания COVID-19. Оно основано на современных данных и консенсусных заявлениях, а также на междисциплинарном опыте в области спортивной и лечебной физкультуры, реабилитации и первичной медицинской помощи. [1]

Польза физической активности для здоровья, от сердечно-сосудистого до психического, хорошо известна. И наоборот, вред от гиподинамии означает, что она является одним из основных факторов риска неинфекционных заболеваний во всем мире, наряду с другими, такими как курение сигарет или ожирение. До пандемии COVID-19 люди не были достаточно физически активны для хорошего здоровья. Имеются данные о дальнейшем снижении физической активности с начала пандемии среди людей с хроническими заболеваниями, такими как ожирение и гипертония, которые ассоциируются с худшими последствиями COVID-19. Краткие рекомендации в рамках первичной медицинской помощи могут помочь людям заняться физической активностью, которая оказывает положительное воздействие на здоровье в течение всей жизни, а также помочь выздоравливающим после болезни вернуться к прежнему уровню физической активности или даже выше. Люди могут не знать, как и когда вернуться к физической активности после COVID-19, и безопасно ли это. Некоторые, возможно, пытались вернуться к исходному уровню физической активности и обнаружили, что не могут этого сделать, что вызывает беспокойство ("Когда я вернусь к нормальной жизни"?). [1, 2]

Каковы риски физической активности после COVID-19?

Современные представления о восстановлении после COVID-19 ограничены, но предварительные исследования выявили несколько основных проблем. Во-первых, это возможность повреждения сердца, в том числе в результате вирусного миокардита. Это важно, поскольку выполнение физических упражнений при наличии миокардита связано с повышенной заболеваемостью и смертностью. [2]

Миокардит, COVID-19 и физические нагрузки. Большинство данных о поражении сердца после заболевания COVID-19 получено от пациентов, которые были госпитализированы, и их нельзя экстраполировать на пациентов с легкой формой заболевания. Действительно, частота миокардита у тех, кто был бессимптомным или имел легкую или умеренную форму заболевания, неизвестна. [2]

Одно из исследований по измерению тропонина в сыворотке крови и магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы у неотборных пациентов после постановки диагноза COVID-19 показало продолжающееся воспаление миокарда у 60% в средний срок 71 день с момента постановки диагноза. Хотя 33% участников были классифицированы как тяжелобольные и нуждались в госпитализации, а 67% выздоравливали дома, неясно, как была установлена легкая или тяжелая степень заболевания в последней группе, и как процедура набора позволила избежать потенциального риска предвзятости отбора. Также неясно, свидетельствуют ли полученные данные о миокардите или повреждении сердца по другим причинам, и насколько клинически важны полученные данные для долгосрочного здоровья или заболеваемости.

Действительно, при аутопсии 21 пациента, умершего от COVID-19, только у трех (14%) были обнаружены лимфоцитарные инфильтраты, свидетельствующие о миокардите. Кроме того, вирусный миокардит может быть характерен для многих циркулирующих вирусов, включая грипп. [3]

Тромбоэмболические осложнения, такие как легочные эмболии, также связаны с COVID-19. Долгосрочные последствия для функции легких в настоящее время не известны, но данные эпидемии коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) 2003 года свидетельствуют о стойких нарушениях функции легких и способности к физической нагрузке у выживших. [1, 2]

Наконец, первичные психиатрические явления, такие как психоз, были определены как потенциальный ведущий признак COVID-19, а психологические последствия после инфекции могут включать посттравматическое стрессовое расстройство, тревогу и депрессию. [3]

Некоторые из этих потенциальных рисков, в частности вирусный миокардит, по понятным причинам заставляют проявлять осторожность, советуя вернуться к физической активности или упражнениям после инфекции. В отсутствие доказательств, полученных в результате надежных исследований, все существующие на сегодняшний день рекомендации основаны на консенсусе или мнении экспертов. Консенсусное заявление спортивных клиницистов Европейской федерации ассоциаций спортивной медицины от июля 2020 года рекомендует после легкой симптоматической инфекции пройти обследование у врача по спортивной и лечебной физкультуре, а также провести исследования, включая эхокардиографию и исследование функции легких, если присутствуют сердечно-легочные симптомы. [4]

В руководстве Нидерландского общества кардиологов говорится, что при наличии системных признаков, включая лихорадку, перед возобновлением активности следует рассмотреть возможность проведения электрокардиографического исследования. Однако частота повреждения миокарда или тромбоэмболических осложнений после легкой или умеренной COVID-19 в обществе в настоящее время неизвестна, но считается низкой. Поэтому необходимо найти баланс между препятствованием и без того неактивному населению заниматься физической активностью на рекомендуемых уровнях, полезных для здоровья, и потенциальным риском кардиологических или других последствий для небольшого меньшинства. Идеального решения не существует, учитывая существующую неопределенность и различную доступность ресурсов в мире, таких как сердечно-легочные исследования или специализированные службы спортивной медицины и медицины физических упражнений. [6]

Предлагаемый возврат к физической активности после COVID-19: стратификация риска для исключения признаков, указывающих на миокардит или острый COVID-19, и поэтапное возобновление физической активности через 7 дней без симптомов.

Второй фактор заключается в том, что сохраняющиеся симптомы, независимо от системы, могут свидетельствовать об остром заболевании COVID-19. Это потребует первоначальной оценки в первичной медицинской помощи и, возможно, связи с местными службами реабилитации после COVID-19. Оценка и лечение после острой болезни COVID-19 описаны в другом месте. Есть ли роль для градуированной физической активности в качестве лечения этого состояния, в настоящее время неясно. [6, 7]

Считается, что люди с более тяжелым течением болезни COVID-19, например, госпитализированные, подвержены более высокому риску сердечных осложнений и тромбоэмболических событий. Рекомендуется, чтобы их реабилитация проводилась совместно или после обсуждения и связи с местными службами по лечению после болезни COVID-19. Люди, которым не потребовалось стационарное лечение, но у которых во время болезни были симптомы, указывающие на повреждение миокарда, такие как боль в груди, сильная одышка, сердцебиение, симптомы или признаки сердечной недостаточности, синкопе и пресинкопе, должны быть обследованы с помощью физикального осмотра и рассмотрены для дальнейшего обследования. [5]

В зависимости от тяжести имеющихся симптомов, исследования могут включать электрокардиографию с 12 отведениями, а аномальные результаты могут послужить поводом для направления в кардиологическую службу или службу после COVID-19. Кардио-респираторное обследование может выявить признаки, указывающие на костохондрит или мышечно-скелетную боль, которые можно безопасно лечить в рамках первичной медицинской помощи. Обсудите результаты, указывающие на отек легких, фиброз, плевральный выпот, добавление сердечных шумов, продолжающуюся гипоксию или новые аритмии с местными реабилитационными или кардиологическими службами после COVID-19. Исследования в рамках вторичной медицинской помощи могут включать уровень тропонина в сыворотке крови, электрокардиографию и эхокардиографию. Как европейские, так и американские рекомендации рекомендуют ограничить физические нагрузки на срок от трех до шести месяцев в случаях миокардита, подтвержденного магнитно-резонансной томографией сердца или эндомиокардиальной биопсией. [5, 6]

В-третьих, что касается респираторных симптомов, ожидается, что постоянный кашель и одышка пройдут через несколько недель, но прогрессирующие, не проходящие или ухудшающиеся симптомы могут указывать на легочно-сосудистые осложнения, такие как легочная эмболия, сопутствующая пневмония или поствоспалительная бронхоконстрикция, и таких пациентов следует обсуждать со службами вторичной помощи соответствующим образом.  [7]

Наконец, готов ли человек психологически приступить к программе физической активности? Физическая активность положительно влияет на настроение и психическое благополучие и играет определенную роль в профилактике и лечении психических заболеваний. Наличие таких состояний не должно отстранять людей от физической активности, но позволяет получить дополнительную поддержку в случае необходимости.

Психологические последствия инфекции COVID-19 можно выявить в ходе консультации. Спросите о настроении, сне, аппетите и мотивации. Выслушайте, признайте и подтвердите обеспокоенность пациента. Если требуется дальнейшая поддержка, людей можно направить к ресурсам самопомощи, общественным услугам и поддержке сверстников. В некоторых случаях может потребоваться координация с местными службами психологической поддержки или реабилитации после COVID-19. Существуют инструменты психологического скрининга для возвращения к физической активности и спорту, но они, скорее всего, выходят за рамки стандартной консультации первичного врача. [6, 7]

Пример влияния физической нагрузки после перенесенного COVID-19 на примере учащихся на уроке физкультуры.

Основным принципом организации комплексной реабилитации детей после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 является работа мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК). В арсенал реабилитационных технологий МРК входят средства и методы лечебной физкультуры (ЛФК), механотерапия, физические методы реабилитации, а также остеопатическая коррекция и рефлексотерапия. Специалисты МРК разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации пациента, определяю цель и задачи текущего курса реабилитации, проводят необходимые исследования.

Таблица 1. Методические приемы и дыхательные технологии, используемые в медицинской реабилитации детей и подростков, перенесших новую коронавирусную инфекцию

№ п/п	Описание реабилитационной технологии
1	Дыхательные упражнения с удлиненным и ступенчато-удлиненнымвыдохом, так называемое «саккадированное дыхание»
2	Дыхательные упражнения с произнесением на выдохе ряда дрожащих, шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание голосовой щели и бронхиального дерева (физиологический вибрационный массаж, приводящийк снижению тонуса гладкой мускулатуры)
	Дыхательные упражнения с урежением дыхания
3	Упражнения в расслаблении, физические упражнения для мышц верхних конечностей и грудной клетки
4	Дренажные упражнения
5	Йоговское дыхание (пранаяма)
6	Постуральный дренаж (дренажный массаж)
7	Элементы дыхательной   гимнастики   по   А.Н.   Стрельниковой (парадоксальная гимнастика)
8	Дыхательный тренинг с применением дыхательных тренажеров
9	Тренировка полного дыхания: в полноценном физиологическом актедыхания участвуют одновременно грудной и брюшной (диафрагмальный) компоненты. При полном типе дыхания в процессе вдоха и выдоха участвуют все дыхательные мышцы (диафрагма, брюшной пресс, межреберные мышцы). Полное дыхание наиболее физиологично: во время вдоха грудная полость увеличивается в вертикальном направлении вследствие опускания купола диафрагмы и в переднезаднем и боковых направлениях в результате движения ребер вверх, вперед и в стороны.
10	Очень хорошо в детской практике зарекомендовало себя дыхательноеупражнение «Надувание мыльных пузырей» Комментарий: Сильная мотивационная составляющая, дети будут делать этоупражнение с удовольствием и самостоятельно, тренировка удлиненного выдоха через сомкнутые губы, активизация движения диафрагмы, можетиспользоваться как своего рода простой метод контроля объема выдыхаемоговоздуха (ЖЕЛ), тренировка равномерности воздушной струи при выдохе, чтоспособствует равномерной вентиляции при последующем вдохе

Каких-то определенных правил по тому, когда ребенку можно заниматься спортом после КВИ – нет, но есть общие рекомендации, которым следует придерживаться в подобных ситуациях.

В первую очередь, ребенку, переболевшему КВИ, необходимо восполнить силы организма:

• полноценное питание;
• активный отдых;
• соблюдение режима дня (зависит от возраста ребенка).

После перенесенного заболевания начинать физические нагрузки или занятия спортом можно только с разрешения врача.

Физические нагрузки нужно вводить неспешно, постепенно наращивая темп.

Начать физическую активность лучше с утренней зарядки, после добавить пешие прогулки, увеличивая расстояния.

Если коронавирус протекал в легкой форме, то приступить к тренировкам можно спустя месяц после полного выздоровления.

При тяжелой степени заболевания лучше подождать от двух месяцев до полугода.

Если врач разрешил заниматься спортом, то при посещении спортсекции, обязательно следует сообщить тренеру о том, что ребенок переболел КВИ. Педагог должен будет учесть этот факт и не сильно нагружать ребенка.

Педагогу физической культуры в сложившихся условиях, следует предусматривать основные формы физической деятельности в дистанционном режиме, а именно:

• просвещение в онлайн-режиме. Практически у всех педагогов есть аккаунты в социальных сетях, многие ведут собственные сайты, сообщества в Вконтакте, и др., где можно осуществлять рекомендации по актуальным вопросам.
• профилактика на удаленном доступе – предупреждение возникновения заболевания воспитанников, разработка конкретных рекомендаций педагогическим работникам, родителям по оказанию помощи в вопросах воспитания, обучения и развития с учетом возрастных и индивидуальных особенностей.
• дистанционное консультирование - консультации по вопросу воспитания здорового ребенка; о значимости физической культуры в семье;

Благодаря этому родители в постоянном режиме узнают новую информацию в сфере физического воспитания и оздоровления детей.

Для плодотворной работы в период пандемии, потребуется не мало сил и возможностей не только от педагогов, но и от родителей.

Таким образом, современные литературные данные и опыт наблюдения за детьми, перенёсшими COVID-19, показали, что в медицинской реабилитации нуждаются все дети, в том числе, перенёсшие заболевание в бессимптомной или легкой форме. возможность повреждения и нарушения функционального состояния не только органов дыхания, но и других систем детского организма обосновывают необходимость проведения комплексных реабилитационных мероприятий у таких пациентов.

В настоящее время определены принципы и этапы медицинской реабилитации детей, перенесших COVID-19. Медицинская реабилитация детей после перенесенной новой коронавирусной инфекции на всех этапах проводится специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды, в состав которой входят педиатр, врач-физиотерапевт, врач ЛФК, врач по медицинской реабилитации, рефлексотерапевт, медицинский психолог, логопед, инструктора-методист и др. в реабилитационном процессе широко применяются методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии др. важную роль играет санаторно-курортное лечение детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Заключение и выводы. Не существует четкого, основанного на доказательствах способа руководства возвращением к физической активности, но разумный подход заключается в том, что оно должно быть постепенным, индивидуальным и основанным на субъективной переносимости активности. После того, как пациент прошел стратификацию риска и не испытывает симптомов в течение как минимум семи дней, можно использовать поэтапный подход для повышения уровня физической активности до исходного или рекомендуемого уровня или выше.  Если человек не был физически активен до COVID-19, это может стать подходящим моментом для обсуждения вопроса о повышении активности. Возвращение или новое развитие симптомов - включая кашель, ненормальную одышку, сердцебиение, лихорадку и аносмию - указывает на необходимость прекратить занятия, при необходимости обратиться за медицинской помощью и возобновить процесс при отсутствии симптомов.

Можно ожидать, что после периода болезни или бездействия у людей будет более сильная одышка при определенном виде деятельности. Однако для того, чтобы определить, соответствует ли это данному виду деятельности и уровню физической подготовки, и улучшается ли это состояние, необходима определенная субъективная оценка. Градуированная прогрессия включает в себя увеличение объема (времени выполнения упражнения) и нагрузки (интенсивности).