РОЛЬ ДИУРЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Стойкое повышение артериального давления и его связь с работой почек изучалась достаточно широко и разнообразно. Этиологически артериальная гипертензия была обоснована именно с патологическим состоянием работы почек. Однако, в 1911 году F. Frаnk предложил новое понятие эссенциальная гипертония. На первый план в этиологическом факторе вышла неврогенная роль (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников). Изменение в работе почек неврогенного характера оставлено в качестве одного из звеньев патогенеза заболевания. Широко известны механизмы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), калликреин-кининовой, простагландиновой. Каждая из перечисленных системы вносит существенный вклад в обоснование развития гипертонии. Глубоко изучена роль юкстагломерулярного аппарата почек в продукции ренина (фермента, контролирующего выработку гормона альдостерона надпочечниками). Согласно литературным данным выявлена связь простагландиновой активности с интерстициальными клетками медуллы и нефроцитами собирательных трубочек. Изучение структурно-функционального и гомеостатических систем почек показывает сложность их взаимоотношений между собой, и почечными структурами, служащими конечной цели почечной функции. Достаточно широко известна антагонистическая роль простагландиновой системы по отношению к ренин-ангиотензиновой и связующей между ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой.  Почечная регуляция артериального давления осуществляется с помощью взаимосвязи ряда систем: ренин-ангиотензин- альдостероновой, простагландиновой, калликреин-кининовой.  Ренин-ангиотензиновая система участвует в регуляции артериального давления и скорости клубочковой фильтрации. Деятельность ренин-ангиотензиновой системы координирована с альдостероном при помощи механизма отрицательной связи. Альдостерон в данном случает выступает в роли главного регулятора объёма внеклеточной жидкости и гомеостаза калия. Альдостерон оказывает косвенное влияние на синтез ренина, так как задерживает натрий в организме. В регуляции синтеза альдостерона важную роль играет ангиотензин II, который возбуждает секрецию альдостерона корковым веществом надпочечников, воздействуя на специфические рецепторы к ангиотензину.    В регуляции секреции альдостерона принимает участие ион натрия, и это происходит опосредованно через ренин-ангиотензиновую систему [1,2].

Регуляцию секреции альдостерона по механизму отрицательной связи, как и ренин-ангиотензиновая система, осуществляет калий. Уровень секреции альдостерона определяется сочетанием взаимодействия ангиотензина II и калия. Натрий и калий, участвующие в регуляции ренин-ангиотензиновой системы, изменяют чувствительность тканей к ангиотензину II, и выведение их почками частично регулируется альдостероном. В регуляции секреции ренина считают более важная роль принадлежит натрию, а в регуляции секреции альдостерона калий и натрий через ангиотензин II осуществляют равнозначное действие [3,4]. Тормозит выделение ренина почкой предсердно-натрийуретический фактор, способствующий массивному диурезу, повышающий гематокрит и снижающий уровень артериального давления. Диуретические средства снижают объём циркулирующей крови, что в итоге вызывает снижение артериального давления.

Диуретические средства начали применять для терапии гипертонической болезни и различных форм артериальной гипертензии еще в конце 50-х годов; на первом месте стоял тиазидный диуретик – хлортиазид – (1957 г.). Затем, позже, синтезировали производные бензотиадиазида с более сильным диуретическим эффектом, чем у хлортиазида, например широкое применение получил гидрохлортиазид.

Ранее тиазидные диуретики использовали в качестве антигипертензивных препаратов второго ряда при малой эффективности применявшихся в то время сипатолитических средств - резерпина, гуанетидина, метилдопа и гидралазина. Однако, клиническая практика показала, что тиазидные диуретики показали себя достаточно действенными антигипертензивными препаратами и получили применение для длительной монотерапии гипертонической болезни.

Средним диуретическим действием обладают соединения гетероциклического ряда – (chlorthalidone), хлоробензамиды (клопамид, индапамид) - диуретики тиазидоподобного класса.

В начале 60-х годов синтезированы петлевые” диуретики – в частности (фуросемид) и этакриновая кислота. Отличие этих препаратов от тиазидных диуретиков в более мощном натрий- и диуретическом эффектом, в связи с тем, что они влияют на всем протяжении толстой части восходящей части петли Генле. Чаще фуросемид и этакриновую кислоту применяют для купирования гипертонических кризов.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон) не так часто используются в качестве монотерапии для лечения гипертонической болезни, однако известно, что спиронолактон обладает высоким уровнем антигипертензивной активности.  калийсберегающие диуретики назначали комбинировать с тиазидными и петлевыми диуретиками для уменьшения выведения калия. На современно этапе в клинической практике применяют современный препарат из группы тиазидных диуретиков – торасемид (в поддерживающей терапевтической дозе 10-20 мг/кг в сутки), обладающий дополнительными свойствами. К особенностям торасемида относят менее выраженную гипокалиемию, быстрое развитие эффекта и длительность до 8-10 часов. В итоге снижая как систолическое, так и диастолическое давление. Преимуществами препарата является тот факт, что прием пищи не влияет на эффект торасемида. Дополнительным достижением торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, тем самым тормозя процессы ремоделирования миокарда, играющего одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН [5,6].

Заключение.  Важность диуретических средств в деятельности клиницистов заключается в том, что настоящая группа препаратов применяется для активации образования мочи, выведения из организма изобилия количества воды и ликвидации отеков, на уровне реализации в нефроне. Именно в нефроне осуществляется развитие мочеобразования - фильтрация первичной мочи из плазмы крови в клубочке нефрона и последующий этап формирования вторичной мочи в нефроне за счет обратного всасывания и секреции в мочу различных выделяемых веществ. Препараты, вызывающие значимое преобразование диуреза воздействуют на экскрецию калия, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов, и при длительном приеме отражается разнообразными, неблагоприятными эффектами. Диуретические ЛС применяются в терапии артериальной гипертонии и при сочетанной хронической сердечной недостаточности, уменьшают выраженность патологического процесса.