О РОЛИ АНТИАГРЕГАНТОВ И АНТИКОАГУЛЯНТОВ В ФАРМАКОТЕРАПИИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЫЗВАННОЙ CARS-COV-2 (COVID-19)

По статистическим материалам, изданными в журналах зарубежной литературы, на декабрь 2021 года, встречаемость тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в комплексе с тромбозом глубоких вен выявила 21% в кругу госпитализированных пациентов с COVID 19, гораздо высокая (31%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Описаны варианты артериальных и коронарных тромботических осложнений, встречаемость которых в отделениях получила 6%, общая – 3%, осложнения с развитием инфаркта мозга в 1% случаев, течением инфаркта миокарда в 0,5% историй, тромботическими осложнениями периферических артерий в 0,4% историй [Malas et al., 2020]. Проведенные авторами выявили, что тромботические обострения увеличивают риск летального исхода в 1,78 раза у пациентов с COVID 19 [1,3]. Частота летальных фактов у пациентов с тромбозами получила 25%, при отсутствии тромботических осложнений – 16% [Malas et al., 2020]. Изменения структуры сосудов, по статистическим данным, может быть связано с проникновением вируса в клетки эндотелия (развитие системного эндотелиита, в механизме развития острого респираторного дистресс‐синдрома и сочетанной недостаточности у пациентов с тяжелой формой), цитокинами (например, ИЛ‐6), и применением внутрисосудистых катетеров. Гиперкоагуляция может быть связана с усилением концентрации протромботических факторов: фактора VIII и фибриногена, высокой вязкости крови, образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек и др. Многочисленные нарушения в свертывающей системе крови, связанные с гиперкоагуляцией, усиливают риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений, данное явление обозначили как COVID‐19‐ассоциированная коагулопатия, отличный от синдрома диссеминированного внутреннего свертывания (ДВС), развитие которого возможно у пациентов с тяжелым течением заболевания. Частота возникновения кровотечений у пациентов с COVID‐19 значительно ниже, чем тромбозов, они могут возникать на фоне антикоагулянтной терапии. Массивные кровотечения, по данным различных исследований, могут встречаться при гепарин‐индуцированной тромбоцитопении [Patell et al., 2020], случаи внутричерепных кровоизлияний [Helms et al., 2020]. В данных случаях необходимо проводить индивидуальную дифференциальную диагностику острого нарушения мозгового кровоснабжения (является ли инсульт ишемическим или геморрагическим) и, проводить выбор назначения антикоагулянтов строго по показаниям. Основная группа антикоагулянтов представлена гепаринами. Антикоагулянты уменьшают или ликвидируют чрезмерную активацию свертывающей системы крови, развившуюся по внутреннему или внешнему механизмам. В механизме действия основная роль принадлежит повышению резистивности специфических аргиниловых групп протромбина III, которые взаимодействуют с активными цепочками сериновых протеаз, угнетают их активность и образования фибриновых тромбов. Гепарин повышает активность фибринолитической системы за счет взаимодействия комплекса с антиплазмоном, накапливается на поверхности эндотелиальных клеток и клеток крови, создавая на их мембранах высокую концентрацию, намного больше, чем в плазме крови. Это вызывает эффект отрицательного заряда поверхности эндотелия и тромбоцитов, препятствует их адгезии и агрегации, и тормозит высвобождение факторов агрегации [2]. Современная группа лекарственных средств – селективные ингибиторы активированного фактора свертывания Ха подразделяют на непрямые ингибиторы, действующие через антитромбин III – фондапаринукс (арикстра), индапаринукс. Прямые ингибиторы – ривароксабан (ксарелта), атиксабан, эдоксабан. Данные препараты – средства выбора высоко- и низкомолекулярным гепаринам. Характерной особенностью ривароксабана является назначение препарата 1 раз в сутки, не требующего специального лабораторного контроля (активированного частичного тромбопластинового времени), не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Оправдано применение антиагрегантов, препятствующих агрегации тромбоцитов. Известно, что антиагреганты предупреждают в большей степени артериальный тромбоз, в то время как антикоагулянты более эффективны при тромбозах венозного происхождения. В частности, кислота ацетилсалициловая необратимо подавляет активность циклооксигеназы, уменьшает образование в тромбоцитах тромбоксана А₂, мощный проагреганционный фактор, антагонист витамина К, нарушает в печени активацию витамин К-зависимых факторов (в дозах 50-125 мг/сут). Препарат клопидогрел селективно ингибирует связывание аденозинфосфата с рецепторами тромбоцитов и активации комплекса GPIIb-IIIa, угнетает агрегацию тромбоцитов длительное время (примерно 7 дней).