ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующиеся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) общем желчном протоке, занимающее третье место после сердечно- сосудистой патологии и сахарного диабета [5]. Желчнокаменная болезнь занимает лидирующее место среди заболеваний гепатобилиарной системы и встречается у 10-15% взрослого населения. По данным российских патологоанатомов, частота желчнокаменной болезни в возрасте до 50 лет колеблется от 5 до 15%, старше 60 лет — от 14 до 40% и зависит от пола (у мужчин — в 25% случаев, у женщин — в 75%) [6].

Цель работы — рассмотреть патофизиологические механизмы формирования ЖКБ и её клинические проявления, используя данные российских исследований и публикаций.

Патофизиология

Патогенез ЖКБ включает несколько ключевых звеньев:

1. Нарушение физико-химических свойств («литогенная желчь») перенасыщение желчи холестерином с образованием преципитатов кристаллов, повышение секреции муцинов, снижение содержания фосфолипидов, желчных кислот;

2. Застой желчи, вследствие снижения моторики желчного пузыря (при нарушении чувствительности к холецистокинину, автономной нейропатии, длительном голодании, гиподинамии и др. [1].

3. Генетические механизмы. Наследственность является одним из значимых факторов риска развития ЖКБ. Генетические особенности оказывают влияние на развитие ЖКБ.

Например, у людей с целиакией наблюдался повышенный риск развития ЖКБ, как предполагается, за счет повышенной секреции холецистокинина в кишечнике. Отмечается ассоциация генетических полиморфизмов и профилей экспрессии гена рецептора холецистокинина типа А.

Принадлежность к женскому полу считается одним из факторов риска развития ЖКБ, причем женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин.

Предположительно, это может быть связано с функциями некоторых генов Х-хромосомы (например, TLR7 и TLR8). Например, у женщин риски развития первичного билиарного цирроза в 8-10 раз выше, чем у мужчин.

4. Воспалительные механизмы. Билиарный сладж (БС) формируется у 67,0% пациентов после пересадки костного мозга

в течение 4 недель после трансплантации, причем в этих случаях БС состоит в основном из кальция билирубината. Описано также формирование БС после пересадки почки и сердца.

Формирование БС после трансплантации объясняют нарушением функции печени на фоне иммунологических реакций отторжения.

Отмечается увеличение риска ЖКБ с возрастом, что хорошо согласуется с данными о снижении клеточной стрессоустойчивости и повышении восприимчивости к воспалению в пожилом возрасте. Например, с возрастом по неизвестному пока механизму увеличивается активность TLR7 [2].

5. Бактериальная инфекция. Механизм бактериального литогенеза связан с активацией бактериальных ферментных систем: бета-глюкуронидазы, фосфолипазы, гидролазы и уреазы. Было установлено, что бактериальная фосфолипаза играет важную роль в литогенезе коричневых желчных камней. Она из фосфатидилхолина освобождает пальмитиновую и жирную кислоты, которые могут образовать с ионизированным Са нерастворимое соединение пальмитат кальция, впоследствии выпадающее в осадок. Что касается уреазы Helicobacter spp., то она гидролизует мочевину на аммиак и бикарбонат. Аммиак повышает рН в желчи, это способствует образованию нерастворимых солей кальция с последующим их осаждением [3].

6. Эндокринные и метаболитические нарушения. ЖКБ диагностирована 17,6% больных сахарным диабетом, у 64,7% - с избыточным весом, до 100% случаев - при ожирении высоких градаций [4].

Клиническая картина

Клинические проявления ЖКБ зависят от стадии болезни, размера и локализации камней.

1. Бессимптомное течение

У 80% пациентов ЖКБ протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании. В резюме конференции Национального Института Здоровья США «Желчные камни и лапароскопическая холецистэктомия» (1992) отмечено, что только 1–4 % пациентов с бессимптомной формой ЖКБ имеют в дальнейшем развитие симптомов или осложнения [7].

2. Желчная колика

Наиболее типичным специфичным симптомом ЖКБ является так называемая желчная колика, проявляющаяся сильными болями в эпигастральной области и/или в правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину. Термин «колика» подразумевает появление у больных резких сжимающих схваткообразных болей, локализующихся в брюшной полости.

3. Неспецифические симптомы

тошнота, непереносимость жирной пищи, чувство тяжести в правом подреберье, изжога, зуд, рвота, запоры, головные боли [8].

4. Осложнённые формы

• Холедохолитиаз: обструкция общего желчного протока приводит к механической желтухе.

Обтурационная желтуха: на фоне анализа клинического материала доказано, что что встречаемость механической желтухи на фоне ЖКБ достаточно велика. Было выявлено, что 69% больных имеют механическую желтуху, как осложнение ЖКБ, из них большая часть приходится на легкую степень тяжести [9].

• Острый холецистит — это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.
• Острый панкреатит: закупорка протока поджелудочной железы желчным камнем вызывает воспаление железы. Проявляется болью, диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой) и нарушением работы поджелудочной железы.

4. Системные проявления

При длительном течении ЖКБ развивается хроническая интоксикация и вторичные поражения печени. У большинства больных ЖКБ выявляется нарушение структурно-функционального состояния органов пищеварения. Наряду с изменениями биохимического состава желчи наблюдается снижение секреторной функции желудка и ПЖ, нарушение внутрипросветного давления в ДПК. У пациентов отмечены нарушения пищеварительной и всасывательной функций кишечника, способствующие снижению энтерогепатической циркуляции ЖК [10].

Заключение

Желчнокаменная болезнь является серьезной медицинской проблемой, которая затрагивает значительную часть взрослого населения и может приводить к тяжелым осложнениям. Патофизиологические механизмы формирования ЖКБ включают различные факторы, которые взаимодействуют между собой и способствуют образованию желчных камней. Необходимость дальнейших исследований в области ЖКБ, включая генетические и метаболические аспекты, подчеркивает актуальность данной темы в современной медицине.