ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Введение

Впервые о геморрагической лихорадке Эбола (ГЛЭ) было сообщено в 1976 году, когда одновременно произошли две вспышки острой вирусной геморрагической лихорадки с центром в Ямбуку (недалеко от реки Эбола), Демократическая Республика Конго, а также в Нзаре, Судан. До 2014 года произошло почти 20 других вспышек, в которых было зарегистрировано почти 2500 случаев заболевания. За исключением единственного случая, выявленного в Республике Кот-д'Ивуар в 1990-х годах, все они были зарегистрированы в странах Африки к югу от Сахары, включая Судан, Габон, Уганду и Демократическую Республику Конго [1]. Но нынешняя вспышка (2014 г.), которая является крупнейшей из когда-либо задокументированных, является первой зарегистрированной вспышкой Эболы в Западной Африке [2].

Предыдущие крупнейшие вспышки вируса Эбола были выявлены в Уганде в 2000-2001 годах, которые были вызваны подтипом суданского вируса Эбола (SUDV). Эта вспышка привела к почти 400 случаям, 216 из которых были лабораторно подтверждены, а общий показатель летальности составил 53% [3].

25-я известная вспышка вируса Эбола началась с сообщения о первом случае в марте 2014 года в лесных районах юго-восточной Гвинеи, и в связи с повышением уровня инфицирования более чем на 13 000% в течение 6-месячного периода в настоящее время рассматривается как глобальная чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, а 8 августа 2014 года Всемирная организация здравоохранения объявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила эпидемию чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение [2, 4].

После этого вирус Эбола распространился по Западной Африке и появился в Сенегале, Сьерра-Леоне, Либерии, Нигерии, а теперь о нем сообщили также в Испании и Соединенных Штатах Америки. С учетом более чем 5000 случаев заболевания и почти 3000 смертей это событие превратилось в крупнейшую и наиболее опасную вспышку вируса Эбола во всем мире [5].

Таким образом, вопросы дифференциального исследования аспектов (возбуждения, заражения, диагностики и т.п.) геморрагической лихорадки ЭБОЛА, как опасной инфекционной болезни ‒ весьма актуальная проблема современной медицины, требующая разносторонней подготовки врачей первичного звена.

Цель исследования.Исходя из вышесказанного, целью настоящей статьи состоит в теоретическом обобщении аспектов вирусологических характеристик, заражения (передачи), клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики заболевания, вызванного вирусом Эбола.

Задачи исследования – определение сущностной характеристики геморрагической лихорадки эбола, раскрытие и идентификация ее вирусологических характеристик, исследование основных особенностей лихорадки эбола как инфекционной болезни (заражение, клинические проявления, диагноз, лечение, профилактика)

Материалы и методы. Исследование проведено на базе теоретического обобщения источников по темы исследования и специализированной литературы. Наряду страдиционными, в процессе работы использованы специфические методы исследования, которые позволили идентифицировать основные понятия, а также установить основные характеристики геморрагической лихорадки эбола.

Результаты исследования

Вирусологические характеристики

Вирус Эбола представляет собой вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), покрытый липидной оболочкой, относится к семейству флавивирусов и известен с 1976 года. Он состоит из пяти различных подтипов, и заирский подтип вируса Эбола (ZEBOV) был первым, который был признан в Демократической Республике Конго. Нынешний вирус Эбола на 97% гомологичен ZEBOV [6, 7]. Другие подтипы включают вирусы Бундибудже (BDBV), SUDV, Кот-д'Ивуара или Тайского леса (TAFV) и эболавирусыРестона (RESTV). Геморрагическая лихорадка Эбола (ГЛЭ), вызываемая ZEBOV, имеет самую высокую летальность (57-90%), за ней следуют SUDV (41-65%) и BDBV (40%), и эти три подтипа ответственны за крупные вспышки, произошедшие недавно в Африке. Однако на сегодняшний день инфекция RESTV наблюдалась у животных в Азии и протекала бессимптомно у людей, в то время как TAFV был выявлен только в 2 случаях у людей, оба из которых были несмертельными [4, 8, 9].

Типичные размеры вируса Эбола составляют 970 нм в длину и 80 нм в ширину.Вирус обычно имеет форму длинной нити, хотя он также может иметь «U-образную форму», форму «6» (появление «пастушьего посоха») или даже круглую форму.

Геном вируса Эбола

Геном состоит из одной цепи отрицательной РНК и имеет длину около 18–19 тысяч пар нуклеотидов. Всего семь белков кодируются геномом. Ни 3'-, ни 5'-концы не полиаденилированы и не закрыты. В нем упаковано около 19,000 35 пар оснований. Нуклеопротеин (NP), кофактор полимеразы (VP30), глицеролфосфат (GP), активатор транскрипции (VP24), VPXNUMX и РНК-полимераза (L) кодируются этим геном.

Механизм проникновения вируса Эбола

Процесс проникновения EBOV в клетку-хозяин состоит из трех последовательных стадий, включая прикрепление, связывание с корецептором и слияние.

Вирусы в основном используют эндоцитозные пути для слияния вирусов, получая доступ к цитоплазме через макропиносомы, кавеолы ​​и покрытые клатрином везикулы.

Выявлено, что различные типы рецепторов на поверхности клетки-хозяина играют роль во проникновении EBOV в клетку-хозяина, которые представляют собой рецепторы интегрина β1, галактозо- и N-ацетилгалактозамин-специфический лектин C-типа (hMGL), специфичный для дендритных клеток межклеточный молекулы адгезии DC-SIGN-связанные (DC-SIGNR) и (ICAM)-3-захватывающие неинтегриновые (DC-SIGN) факторы. Чтобы проникнуть в клетки-хозяева, EBOV использует несколько молекул, в том числе различные лектины С-типа.

Заражение

Некоторые авторы утверждали, что 44-летний мужчина, страдавший малярией, был первым выявленным смертельным случаем ГЛЭ, вызванным использованием зараженной иглы для парентерального введения хлорохина в Демократической Республике Конго (ранее называвшейся Заир) в 1976 году [1]. С другой стороны, некоторые исследования показали, что первый человек заражается при контакте с инфицированным животным (4). Плодовые летучие мыши, обитающие в Гвинее и соседних странах, считаются естественными хозяевами вирусов Эбола, а другие млекопитающие служат случайными хозяевами. Этот вирус считается одной из основных причин сокращения популяций африканских шимпанзе и горилл в последние десятилетия [1, 10, 11].

Эбола – один из зоонозных вирусов, который может привести к высокому уровню смертности среди людей. Люди также являются одним из случайных хозяев и могут быть инфицированы при тесном контакте с кровью и биологическими жидкостями другого инфицированного человека (включая людей и животных), либо при прямом контакте, либо косвенно из загрязненной окружающей среды. Похоже, что комары и другие насекомые не играют роли в передаче вируса, а также он не распространяется по воздуху [1, 4, 10].

Вирус Эбола обладает высокой способностью к передаче и вирулентностью, так что для заражения достаточно менее 10 вирусных частиц. Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня (в среднем 5-6). К счастью, болезнь не передается, пока у пациента не появятся симптомы, но она продолжает оставаться заразной даже после смерти [2, 12]. Члены семьи и медицинские работники, ухаживающие за больными Эболой, подвергаются наибольшему риску заражения из-за их возможного контакта с зараженной кровью или биологическими жидкостями. Таким образом, вирус может легко распространяться, если не будут приняты разумные профилактические меры [4].

Клинические проявления

Пациент должен быть обследован на наличие ГЛЭ как с предполагаемыми симптомами, включая необъяснимое кровотечение, так и с факторами риска в течение 3 недель до этого, такими как контакт с подозреваемыми или подтвержденными случаями ГЛЭ или поездка в эндемичный район [2]. ГЛЭ является смертельным заболеванием (уровень смертности 50-70%), которое может развиться через 2-21 день после контакта с вирусом. Первоначальная клиническая картина неспецифична. Ранние клинические симптомы ГЛЭ включают резкое повышение температуры, утомляемость, миалгию и головную боль, за которыми следуют прогрессирующие желудочно-кишечные симптомы, такие как анорексия, тошнота и дискомфорт в животе, сопровождающиеся рвотой и диареей в течение 1-2 дней. Этот процесс может привести к уменьшению внутрисосудистого объема и, кроме того, к глубоким электролитным нарушениям, гипоперфузии, шоку и полиорганной недостаточности (острая дыхательная, печеночная и почечная недостаточность) в течение нескольких дней. “Кровоизлияние” во фразе “Геморрагическая лихорадка Эбола” является поздним проявлением, обычно проявляющимся в виде желудочно-кишечного кровотечения, конъюнктивального кровоизлияния, носового кровотечения и геморрагической сыпи.

Некоторые другие считают, что эти симптомы проявляются лишь у меньшинства пациентов, поэтому вместо них они используют “болезнь, вызванную вирусом Эбола”. [1, 2, 5, 9, 10, 12-16].Общий анализ крови обычно показывает лейкопению и тромбоцитопению, но уровень гемоглобина почти никогда существенно не снижается. Уменьшение внутрисосудистого объема и гипоперфузия проявляются метаболическим лактоацидозом и почечной недостаточностью. Массивная диарея ассоциируется с глубокой гипокалиемией, а гематогенное распространение вируса в печень и селезенку приводит к повреждению гепатоцеллюлярной системы, характеризующемуся повышением уровня печеночных ферментов [2, 5, 12-14].

Анализ профиля свертываемости крови показывает увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени (PT и PTTT), сопровождающееся обнаружением продуктов распада фибрина при возникновении диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [6].

Структура вируса Эбола

Диагноз

Кроме вируса Эбола, существуют другие типы вирусов, которые могут вызывать геморрагическую лихорадку, включая вирус крымско-Конго геморрагической лихорадки, вирус Марбург, вирус Ласса и новые виды, такие как вирус Лухо. Эти вирусы имеют особое значение для общественного здравоохранения из-за их способности распространяться среди профессиональных работников и медицинских работников, трудностей с их быстрым распознаванием, отсутствия эффективной специфической терапии и высокого уровня летальности [10].

Окончательный диагноз клинически подозреваемого случая заражения вирусом Эбола требует лабораторного подтверждения. При ГЛЭвиремия развивается после повышения температуры, и требуется до 3 дней, чтобы подтвердить диагноз надлежащим лабораторным исследованием. Необходимо собрать образцы сыворотки, плазмы или цельной крови объемом не менее 4 миллилитров, охлажденные или со льдом, в соответствующий отдел здравоохранения для дальнейшего тестирования.

Ранний диагноз подтверждается путем выявления вирусных антигенов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или иммуноферментного анализа (ИФА) в образце крови. Позже, во время течения заболевания, также могут быть обнаружены антитела против вируса, такие как иммуноглобулин М (IgM) и иммуноглобулин G (IgG). Если результаты теста будут положительными, следует немедленно уведомить местные органы здравоохранения и органы штата. Однако из-за чрезвычайного риска биологической опасности анализы на основе антигенов или антител или ПЦР-тестирование следует проводить в лабораториях уровня биобезопасности 4. Очевидно, что это более возможно в развитых странах, где имеются такие лаборатории [1, 2, 15]. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) провели стандартизированный иммуноферментный анализ (ELISA) для выявления антител, специфичных к вирусу Эбола. Этот тест обладает высокой чувствительностью и может быть использован для выявления антител у людей даже после 10 лет воздействия вируса (6).

Лечение

Специфического противовирусного средства или вакцины против вирусов Эбола не существует. Поэтому поддерживающая терапия является наиболее важным аспектом лечения. Агрессивная профилактика снижения внутрисосудистого объема имеет решающее значение для предотвращения опасных для жизни осложнений с помощью надлежащей инфузионной терапии, кислородотерапии, коррекции глубоких электролитных нарушений и предотвращения осложнений шока, таких как кислотно-щелочные расстройства. Также следует проводить лечение других инфекций, если они возникают, а также тщательный мониторинг жизненно важных показателей и регулярный биохимический анализ крови, и анализ газового состава крови. Эти процедуры рассматриваются как основа медицины интенсивной терапии и должны применяться как в условиях богатых, так и в условиях ограниченных ресурсов. При улучшении поддерживающей терапии результаты ГЛЭ также могут улучшиться.

О контроле симптомов с помощью приема наркотиков и бензодиазепинов часто сообщалось как о терапии в конце жизни у некоторых пациентов [2, 5, 14]. Различные химиотерапевтические средства были протестированы на различных стадиях разработки, среди которых также рекомбинантный активированный белок. С человека и рекомбинантный антикоагулянтный белок с2 нематод. Один препарат, идентифицированный как ZMAPP, был принят несколькими пациентами, однако до сих пор остается неясным, действительно ли он эффективен или нет. Таким образом, не существует одобренного Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) средства против Эболы [4, 6]. На рисунке 1 показан новейший алгоритм CDC, касающийся оценки состояния отделения неотложной помощи и ведения пациентов, возможно инфицированных Эболой.

Профилактика

Нынешняя вспышка ГЛЭ еще раз продемонстрировала важность стратегий профилактики. На работников здравоохранения приходится значительная доля всех инфицированных. Таким образом, просвещение и подготовка по универсальным мерам предосторожности, оценке риска и использованию средств индивидуальной защиты для всего медицинского персонала имеет решающее значение.

Пациенты, у которых первоначально была выявлена возможная вирусная геморрагическая лихорадка, должны быть изолированы до получения результатов их конкретного диагноза из референс-лабораторий. Важно не откладывать диагностику и лечение более распространенных заболеваний, таких как малярия или брюшной тиф, в течение этого периода. Наблюдение за контактными лицами имеет важное значение для сдерживания инфекции в случае положительного результата анализов пациента. Специально оборудованные машины скорой помощи и обученный персонал должны быть готовы осуществить пересадку в случае необходимости [1, 10].

Основой профилактики являются ранняя диагностика и быстрое лабораторное подтверждение с изоляцией пациентов и отслеживанием их контактов, а также доступ к средствам защиты и обеззараживанию окружающей среды.

Выводы.

Геморрагическая лихорадка эбола является серьезной глобальной угрозой общественного здравоохранения из-за многочисленных вспышек заболеваний, произошедших за последние 25 лет. Последние достижения были достигнуты в виде эффективной вакцины против вируса Эбола и лекарств против вируса Эбола. Однако быстрое географическое распространение, неспецифическая клиническая картина, отсутствие вакцины и специфических диагностических тестов являются возможными проблемами в борьбе с этой страшной угрозой общественному здравоохранению. Учитывая достаточно высокий уровень санитарной культуры в нашей стране, локализацию эндемичных очагов в странах Африки, преимущественное заражение людей в результате прямого контакта с кровью и выделениями больных, эпидемии или вспышки этого заболевания в России практически исключены. Несмотря на это, Роспотребнадзор ведет постоянный мониторинг ситуации по лихорадке Эбола в мире для предупреждения завоза и распространения этой инфекции в нашей стране.