АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Анафилаксия и ангионевротический отек являются состояниями, угрожающими жизни. Анафилаксия – реакция гиперчувствительности немедленного типа. Анафилактические реакции являются результатом высвобождения медиаторов тучными клетками и базофилами, активированными либо IgE – «иммунологическая анафилаксия», либо определенными агентами – «неиммунологическая анафилаксия».

Анафилаксия может включать любую комбинацию общих признаков и симптомов. Кожные проявления анафилаксии, включая крапивницу и ангионевротический отек, на сегодняшний день являются наиболее распространенными и встречаются в 62–90% зарегистрированных случаев. Тяжелые эпизоды, характеризующиеся сердечно-сосудистым коллапсом и шоком, могут протекать без кожных проявлений. Симптомы со стороны дыхательной системы: одышка, хрипы и обструкция верхних дыхательных путей в результате отека. Желудочнокишечные проявления (например, тошнота, рвота, диарея, боль в животе) и сердечно-сосудистые проявления (например, головокружение, обморок, гипотензия) возникают примерно в 30% случаев. Встречаются также головная боль, ринит, боль за грудиной, зуд и судороги. Кроме того, важно отметить, что анафилаксия может проявляться как обморок без каких-либо дополнительных признаков.

 В зависимости от выраженности заболевания описаны три типа анафилактических синдромов: однофазный, двухфазный и затяжной. Однофазный тип составляет от 70% до 90% случаев анафилаксии, достигает пика через 30–60 мин и проходит в течение следующего часа без рецидива симптомов. Двухфазная анафилаксия определяется рецидивом симптомов через несколько часов после разрешения исходного состояния при отсутствии повторного воздействия триггера.

По разным данным двухфазный тип встречается в 13–23% реакций. Затяжная или стойкая анафилаксия относится к редкой реакции, длящейся в течение нескольких дней или даже недель.

 Анафилаксия возникает в результате активации воспалительных реакций, которые являются результатом дегрануляции тучных клеток и/или базофилов. Традиционный путь опосредуется через Т-клетки, цитокины Т-хелперов 2 (такие как IL-4 и IL-5), продукцию IgE В-клетками и последующее сшивание высокоаффинного рецептора IgE на тучных клетках и базофилах комплексами IgE-антигена. Другие триггеры могут также приводить к дегрануляции тучных клеток и базофилов не зависящим от IgE образом, включая иммунные комплексы IgG, продукты комплемента, нейропептиды, опиаты и радиоконтрастные среды. Роль тромбоцитов и активирующего тромбоциты фактора (PAF) вызывает особый интерес, поскольку имеются данные о том, что дефицит ацетилгидролазы PAF может привести к более тяжелой анафилаксии.

 Для оказания надлежащей медицинской помощи при анафилактическом шоке требуются обучение и подготовка медицинского персонала. При возникновении анафилаксии необходимо введение адреналина внутримышечно в середине внешней части бедра; прекратить воздействие аллергена, если это возможно (например, прекращение инфузии); быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение и сознание и при необходимости начать проведение сердечно-легочной реанимации и вызвать скорую. Для предотвращения потенциальных нарушений кровообращения пациент должен лежать. Беременную пациентку нужно положить на левый бок. Как можно скорее после введения адреналина и соответствующего позиционирования необходимо установить внутривенный доступ для поддержания гемодинамической стабильности. Быстрая и постоянная оценка состояния дыхательных путей пациента должна быть приоритетной. Поддержание проходимости дыхательных путей должно производиться с использованием наименее инвазивного, но эффективного метода. Внутривенная замена жидкости должна быть начата с нормального физиологического раствора для пациентов с коллапсом и для пациентов, которые не реагируют на внутримышечный адреналин.

Введение антигистаминных препаратов или кортикостероидов не должно заменять адреналин в качестве начальной терапии анафилаксии. Фактически эти средства считаются дополнительной терапией. Продолжительность непосредственного наблюдения и мониторинга после анафилаксии индивидуальная, при этом должно быть обеспечено более длительное наблюдение для тех пациентов, у которых в анамнезе были факторы риска тяжелой анафилаксии (например, астма, предшествующие двухфазные реакции или длительная анафилаксия).

Врачи и пациенты должны знать, что любое значительное изменение состояния или появление симптомов, какими бы незначительными они ни были, которое происходит сразу после иммунотерапии, диагностических или терапевтических процедур или возможного приема известного пищевого или лекарственного аллергена, должно рассматриваться как анафилаксия. План действий по борьбе с анафилаксией должен основываться на фактических данных и должен предусматривать подробный поэтапный подход, основанный на симптомах и реакции пациента на лечение. Для успешного лечения анафилаксии требуется, чтобы сотрудники больницы немедленно активизировали группу реагирования и оперативно провели соответствующее лечение. Это может быть достигнуто с помощью частых организованных учений, имитирующих анафилактический шок, в которых должны участвовать все сотрудники. Медицинский персонал также должен быть сертифицирован в области базовой сердечно-легочной реанимации и, в идеале, расширенного жизнеобеспечения для оказания надлежащей медицинской помощи.

Таким образом, анафилаксия – быстро прогрессирующее опасное для жизни заболевание, серьезность и важность которого недооценена множеством врачей. Раннее распознавание, постоянный контроль состояния пациента, раннее устранение потенциальных триггеров и введение адреналина могут спасти жизнь. Пациенту с осложненной, длительной или тяжелой анафилаксией может потребоваться квалифицированное вмешательство в отделении интенсивной терапии. Несмотря на прогресс в изучении реакций гиперчувствительности немедленного типа, антител, эффекторных клеток и медиаторов, которые могут способствовать развитию и проявлениям анафилаксии, основные клинические методы лечения анафилаксии мало изменились за последние десятилетия.

 Наиболее эффективно лечение анафилактического шока на ранних стадиях, до развития шока, так как исследования показали, что задержка инъекции адреналина увеличивает вероятность летального исхода.

 Консультация с аллергологом может помочь подтвердить диагноз анафилаксии, определить анафилактический триггер с помощью сбора анамнеза и кожного тестирования, обучить пациента профилактике и первичному лечению будущих эпизодов, а также помочь в десенсибилизации и предварительном лечении при наличии показаний.