Консервативное и хирургическое лечение хроническрх ран

Введение

Хронические раны характеризуются нарушением цикла заживления в результате нарушения ангиогенеза, иннервации или клеточной миграции.

Точные сроки полной эпителизации варьируют в зависимости от множества факторов, включая сопутствующие заболевания (например, диабет, аутоиммунные заболевания, заболевания периферических артерий), повышенный индекс массы тела, анатомическое расположение и прием лекарств. Однако, независимо от этиологии, заживление ран обычно происходит с измеримой скоростью. Не существует конкретных временных рамок, которые четко отличают острую рану от хронической. Ученые предполагают, что отсутствие примерно 15-процентного уменьшения площади поверхности раны в неделю или примерно 50-процентного уменьшения площади поверхности раны в течение одного месяца указывает на хроническое состояние [1].

Примеры хронических ран включают незаживающие или инфицированные хирургические или травматические раны, венозные язвы, пролежни, язвы диабетической стопы и ишемические язвы.

 

Местный уход за хроническими ранами

Местное лечение направлено на уменьшение боли, зуда, сведение к минимуму инфицирования и кровотечения из раны, а также на решение наиболее неприятных хронических проблем с раной, которые влияют на физическое и эмоциональное состояние пациента, таких как избыток экссудата, который может вызывать неприятные запахи.

Запах. Запах раны можно контролировать с помощью периодической механической обработки раны для уменьшения микробной бионагрузки на раневой поверхности. Для этого используется противомикробная терапия (например, метронидазол) и/или повязки, поглощающие запах [2].

Кровотечение. Неприлипающую повязку можно наложить непосредственно на рыхлую рану, чтобы уменьшить кровотечение и уменьшить боль, связанную со сменой повязки. Второй слой альгинатных повязок, содержащих коагулянты, также может помочь свести к минимуму кровотечение. Хронические раны, склонные к просачиванию из ложа язвы (например, злокачественные раны, которые не поддаются иссечению), можно контролировать с помощью местных гемостатических средств или сукральфата и легкого надавливания с помощью эластичных бинтов. Очаги кровотечения контролируют с помощью нитрата серебра, ручного коагулятора или местного анестетика с адреналином [3].

Зуд. Зуд является распространенной жалобой при хронических ранах. Увлажнение и защита кожи поможет купировать зуд. При необходимости, можно наносить местные кремы с кортикостероидами.

Экссудат. Поверх неадгезивной повязки следует наложить абсорбирующую повязку, чтобы контролировать дренаж и уменьшить мацерацию вокруг раны.

 

Хирургическое лечение

Как правило, хирургическое вмешательство при хронических ранах требует многоэтапных хирургических вмешательств. Сначала подготавливается раневое ложе путем устранения инфекции и устранения любых основных факторов, способствующих хронизации раны (например, деформации костей, инородного тела). Затем переходят к последующему покрытию раны, что может потребовать хирургической реваскуляризации.

 

Подготовка раневого ложа

Подготовка раневого ложа определяется как процесс устранения местных барьеров на пути заживления раны. Это достигается в первую очередь за счет санации. Дополнительные методы, помогающие в подготовке ложа хронической раны, включают лечение ран отрицательным давлением и гипербарическую оксигенацию.

Лечение ран отрицательным давлением (NPWT) относится к системам перевязки ран, которые постоянно или периодически воздействуют на поверхность раны давлением ниже атмосферного. NPWT способствует развитию грануляционной ткани, которая покрывает более глубокие обнаженные ткани [4]. NPWT в основном используется в ситуациях, когда ожидается заживление. NPWT также может обеспечивать программируемую прерывистую ирригацию жидкостью между операциями. NPWT может улучшить заживление некоторых типов хронических ран/язв при условии, что они хорошо васкуляризированы. Пациенты с ранами конечностей и неадекватным периферическим пульсом должны пройти неинвазивное сосудистое исследование для подтверждения адекватной перфузии до назначения NPWT. Это особенно актуально пациентам с диабетом или другими факторами риска заболевания периферических артерий.

 

Гипербарическая оксигенация. Исследователи пришли к выводу, что гипербарическая оксигенация может способствовать лечению некоторых ран (например, после лучевой терапии), однако в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку рутинного использования данного метода [5].

 

Закрытие раны

Если рана относительно небольшая, ее можно полностью иссечь и закрыть в один этап при условии, что натяжение кожи не будет минимальным. Понимание соответствующего напряжения и кровоснабжения имеет первостепенное значение для заживления. В ранее инфицированной ране следует избегать наложения рассасывающихся швов глубоко в рану. В этой ситуации вертикальные матрацные швы наиболее приемлемы для соединения глубоких и поверхностных слоев.

Большие или более сложные раны могут потребовать покрытия трансплантатом или лоскутом. Методы, обеспечивающие покрытие хронической раны, перечислены ниже.

• Расщепленный кожный трансплантат
• Полнослойные кожные трансплантаты
• Ксенотрансплантаты/аллотрансплантаты
• Местные тканевые лоскуты
• Лоскуты на ножке
• Свободные лоскуты

 

Наблюдение за раной необходимы после того, как хроническая рана была закрыта. Рецидив раны может произойти после первоначального заживления, особенно в группах высокого риска. Чтобы предотвратить рецидив, важно устранить факторы, которые были ответственны за развитие раны.