РОЛЬ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) — это мировая проблема для здравоохранения, требующая особого внимания. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) зафиксировала непрерывный рост заболеваемости СД2 по всему миру, что накладывает огромную ответственность не только на систему здравоохранения, но и экономику, а также общественное благосостояние стран [1]. Обеспокоенность мировым медицинским сообществом по вопросам данного заболевания так же можно увидеть по неминуемо растущему количеству научных публикаций на сайте электронной национальной медицинской библиотеки PabMed по запросу «сахарный диабет 2 тип». Так, например, в 2014 году было зафиксировано 17944 публикаций, а в 2024 уже 24451 [2]. Важность диспансеризации пациентов с сахарным диабетом 2 типа обусловлена тем, что своевременная диагностика и постоянное систематическое наблюдение способны существенно повысить качество жизни пациентов, а также значительно уменьшить вероятность развития тяжелых осложнений и летальных исходов от этого заболевания.

В данной статье мы исследуем эффективность проведения ежегодной диспансеризации для пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы

Исследование представляет из себя ретроспективный анализ данных амбулаторных карт пациентов с СД2. Данные были собраны из 302 медицинских карт и отчетов диспансеризации на базе ГБУЗ ИОКБ, консультативно-диагностической поликлиники. Использовались стандартизированные формы сбора данных. Важным этапом сбора информации стала разработка анкеты, в которую вошли вопросы о анамнезе пациента, наличии сопутствующих заболеваний, уровня контроля гликемии, частоте осложнений, а также данных о приверженности к лечению. Было обработано 302 анкеты.  Анкеты заполнялись как врачами-эндокринологами, так и самими пациентами, что позволило учесть разные точки зрения и улучшить достоверность собранной информации.

Кроме того, в исследовании была оценена приверженность пациентов к назначенной терапии и их отношение к диспансеризации. Это важный момент, поскольку понимание пациентами важности регулярных осмотров и активное участие в процессе лечения напрямую влияют на исходы. Опросы проводились на нескольких этапах, что позволило наблюдать динамику изменений в приверженности и сборе информации о состоянии здоровья.

Для обеспечения этических норм исследования к участию в нем были привлечены пациенты, проинформированные о целях и методах исследования. Все ответы были анонимизированы, что гарантировало конфиденциальность участников исследования. Этот подход соответствует современным стандартам медицинского исследования и позволяет избежать возможных искажений данных, основанных на личных предрассудках или страхах пациентов. Таким образом, комплексный исследовательский метод обеспечивает надежную базу для оценки эффективности диспансеризации и позволяет формулировать обоснованные рекомендации для улучшения подходов к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

По дизайну исследование являлось одноцентровым обсервационным. Статистический анализ осуществлялся при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistic v.19 (IBM, США). Результаты представлены в виде среднеарифметических величин, стандартного отклонения (М±σ), медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q1; Q3]), а также процентов (%).

Результаты

В ходе исследования для анализа эффективности ежегодной диспансеризации пациентов с сахарным диабетом 2 типа была сформирована выборка, которая отвечала установленным критериям отбора. Критерии отбора были определены на основе современных рекомендаций по управлению диабетом, а также на основе исследовательских задач, стоящих перед нами.

Основным критерием включения в исследование являлось наличие диагноза сахарного диабета 2 типа, установленного на основании клинических данных, результатов лабораторных анализов и медицинского обследования, проведенного не менее чем за шесть месяцев до начала исследования. Важно отметить, что в выборку включались только пациенты, активно получавшие лечение и находившиеся под наблюдением врачей в рамках диспансеризации. Такой подход позволил сосредоточить внимание на тех пациентах, которые регулярно проходили профилактические осмотры и следовали рекомендациям специалистов.

Дополнительными критериями включения стали возрастные рамки участников: пациенты должны были быть в возрасте от 40 до 75 лет. Это связано с тем, что данные возрастные группы наиболее подвержены развитию осложнений, связанных с сахарным диабетом, и именно в этих группах наиболее актуально применение диспансеризации. Все участники исследования также должны были давать устное согласие на участие в исследовании, что подчеркивает этическую сторону нашего подхода и обеспечит безопасность и защиту прав участников.

Критерии исключения из выборки включали наличие других эндокринных заболеваний, а также наличие серьезных соматических заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования. Например, пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими процессами или психическими расстройствами не были допущены к исследованию, чтобы избежать искажений результатов, связанных с сопутствующей патологией.

Таким образом, мы сформировали конечную выборку из 302 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, что обеспечивает достаточную статистическую мощность для дальнейшего анализа.

Такой тщательно продуманный процесс отбора участников позволил не только минимизировать возможные источники ошибок, но и обеспечить внутреннюю валидность исследования.

Среди участников были представлены как мужчины, так и женщины, гендерное соотношение составило 101 (33,3%) мужчина и 181 (66,7%) женщина, что отражает реальное соотношение полов среди пациентов с данным заболеванием. При этом средний возраст участников составил 58,2 ± 14,3 (медиана – 57,0 [50; 65]) лет, что также соответствует типичному профилю поражения лиц данной возрастной категории.

Первоначально был проведен анализ данных о контроле гликемии, который осуществлялся на основе результатов измерения уровня глюкозы в крови, а также HbA1c. Согласно полученным данным, уровень глюкозы в крови у большинства пациентов находился на оптимальном уровне (Рис.1), однако 35% участников не достигли целевых показателей контроля (Рис.2). Эти данные подтверждают, что хотя большая часть пациентов активно следила за уровнем сахара, существует значительная группа, для которой требуется дополнительная поддержка и обучение методам самоконтроля.

Рисунок 1. Изменение уровня глюкозы крови у пациентов

Рисунок 2. Изменение уровня HbA1c

Кроме того, данные диспансеризации показали, что около 40% пациентов не проходили рекомендованные исследования для оценки возможных осложнений диабета, таких как регулярные проверки зрения, измерение артериального давления и неврологического обследования для диагностики нейропатии. (Рис.3) Это подчеркивает необходимость более активной работы по вовлечению пациентов в процесс контроля здоровья и формирования их приверженности к диспансеризации. Образовательные программы и мероприятия по повышению осведомленности пациентов об угрозах, связанных с некомпетентностью в управлении своим состоянием, могут значительно снизить уровень риска осложнений.

Рисунок 3. Частота диспансеризации для выявления осложнений СД 2

В ходе анализа также рассматривалось наличие осложнений у пациентов с СД2, что отражает уровень вовлеченности пациентов в процесс лечения и качество диспансеризации, на основании анализа было выявлено, что у 3% пациентов наблюдаются ретинопатии, у 3% диабетическая стопа, у 2% нефропатии, у 2% ангиопатии и у 1% нейропатии. Эти данные показывают, что большой процент пациентов с подтвержденным диагнозом СД2, вовлечены в процесс лечения своей болезни и регулярно проходят диспансеризацию, тем не менее, есть процент пациентов, которые не вовлечены в процесс лечения и не придерживаются графика диспансеризации (Рис. 4).

Рисунок 4. Осложнения, связанные с СД2

Также в ходе анализа были выявлены определенные проблемы, связанные с организацией диспансеризации. Многие пациенты сообщали о недостаточном времени, выделяемом на консультации, что не позволяет врачам уделять внимание каждому аспекту здоровья пациента. Это ведет к тому, что важные вопросы остаются без ответа, а пациенты, в свою очередь, могут не получать необходимое понимание о своем заболевании и методах его контроля.

Помимо этого, результаты показали, что 30% пациентов не имеют постоянной связи с лечащим врачом, что создает сложности в получении необходимой информации и поддержки между диспансеризациями. Пациенты чувствуют себя одинокими и неуверенными в своих действиях, что также может существенно сказаться на их уровне приверженности к лечению.
 

Дискуссия

Полученные в ходе исследования данные о диспансеризации пациентов с сахарным диабетом 2 типа позволяют глубже понять, насколько эффективно функционирует система наблюдения за этим заболеванием и какую роль она играет в общем управлении здоровьем пациентов. Анализ информации, собранной в ходе диспансеризации, выявил как положительные аспекты системы диспансеризации, так и значительные проблемы, требующие особого внимания со стороны медицинских специалистов и системы здравоохранения в целом.

Обнаружение СД2 в процессе диспансеризации, а также профилактического медицинского осмотра или при обращении пациента влечет за собой установление IIIA группы здоровья. В такой ситуации осуществляется комплексное профилактическое консультирование, в соответствии с приказом №168н [3], пациент направляется на пожизненное диспансерное наблюдение у терапевта. При сахарном диабете 2 типа консультация эндокринолога необходима, если, даже при назначенной терапии, включая медикаментозную, наблюдается прогрессирование нарушений углеводного обмена. Также консультация показана при неопределенном диагнозе для исключения вторичной гипергликемии, вызванной другими эндокринными заболеваниями. Кроме того, пациентам с СД2, у которых диагностированы сопутствующие эндокринопатии, требующие наблюдения эндокринолога, например, патологии щитовидной железы, показана консультация врача-эндокринолога. Главной задачей программы диспансерного наблюдения при СД2 является достижение личных показателей контроля уровня глюкозы в крови, борьба с факторами, повышающими риск развития осложнений, а также своевременное выявление и лечение уже имеющихся осложнений.

В вопросах профилактики сахарного диабета 2 типа и клинических особенностей диспансерного наблюдения пациентов с этим диагнозом врачом-терапевтом на первичном уровне здравоохранения, ключевыми источниками информации служат клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 у взрослых», утвержденные в 2022 году [4,5].

Эффективное диспансерное наблюдение, самоконтроль, а также своевременный контроль и подбор оптимальной терапии способны существенно уменьшить инвалидизацию и смертность среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа, повысить качество и продолжительность их жизни. В своей работе специалист, отвечающий за диспансерное наблюдение, должен систематически отслеживать и анализировать результаты наблюдения за пациентами, используя данные, представленные в их контрольных картах. Руководитель медицинской организации или уполномоченное им лицо осуществляет обобщение и анализ данных диспансерного наблюдения пациентов, получающих медицинское обслуживание в данной организации. Целью такой работы является оптимизация планирования и повышение эффективности диспансерного наблюдения.

Если сахарный диабет 2 типа не лечить должным образом, это может спровоцировать как острые, так и хронические осложнения.

Хронические заболевания прогрессируют постепенно. Наибольшему риску подвержены сосуды, что приводит к микро- и макроангиопатиям, ассоциированным с диабетом. Эти патологии могут затрагивать сетчатку глаз [6,7], почки, нервную систему, костную и суставную ткани, а также спровоцировать атеросклероз сосудов [8-11].

Одним из распространенных поздних осложнений диабета является синдром диабетической стопы. Его проявления весьма разнообразны: от мелких трещин и гиперкератоза стоп на начальном этапе до гнойных нарывов, открытых язв и некроза тканей в запущенных случаях. Несвоевременное лечение может привести к ампутации конечности и, в тяжелых ситуациях, к летальному исходу [12-14].

Среди осложнений, возникающих спустя 10-15 лет после установления СД2, у пациентов отмечается диабетическая энцефалопатия. Это заболевание головного мозга, приводящее к снижению когнитивных функций, проблемам с памятью и другим дегенеративным изменениям [15-17].

Учитывая высокую частоту угрожающих жизни состояний и заболеваний, которые снижают качество жизни, можно утверждать, что диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом 2 типа является необходимой мерой.

Заключение

Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод о том, что несмотря на наличие системы диспансеризации, существуют критические недостатки, которые необходимо устранить для повышения её эффективности. Важно разрабатывать и внедрять решения, которые будут способствовать более глубокому и вовлеченному участию пациентов в их собственное лечение, а также предоставлению дополнительной информации о доступных ресурсах и поддержке от медицинских учреждений. Эффективный подход к диспансеризации может существенно изменить качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа, что станет важным шагом к профилактике осложнений и улучшению общего состояния здоровья данного контингента.