ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ

Вводная часть. Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) — одна из наиболее распространённых причин боли в передней части колена, с которой сталкиваются в амбулаторных условиях подростки и взрослые в возрасте до 60 лет. Заболеваемость в США составляет от 3% до 6%. Основным признаком ПФБС является боль в передней части колена или вокруг неё, которая усиливается при сгибании колена во время нагрузки. Боль при ПФБС часто усиливается при длительном сидении или спуске по лестнице. Наиболее чувствительным признаком при физикальном обследовании является боль при приседании. Изучение походки, осанки и обуви пациента может помочь выявить сопутствующие причины [3]. 

Боль в колене является вторым по распространенности заболеванием, при этом пателлофеморальная боль (ПФБ) считается одной из самых распространенных форм боли в колене, ее распространенность составляет от 15% до 45%. Она описывается как нетравматическая по своей природе, с диффузной болью в передней части колена при нагрузках на сустав, таких как приседания, бег, подъем и спуск по лестнице. Годовая распространённость пателлофеморальной боли среди населения в целом составила 22,7%, а среди подростков — 28,9%. Показатели заболеваемости среди новобранцев варьировались от 9,7 до 571,4 на 1000 человеко-лет, среди бегунов-любителей в общей популяции — 1080,5 на 1000 человеко-лет, а среди подростков-спортсменов-любителей — 5,1–14,9% за 1 сезон. В одном исследовании сообщалось, что распространённость среди военнослужащих составляет 13,5%. Суммарная оценка распространённости заболевания среди подростков составила 7,2% (95% доверительный интервал: 6,3%–8,3%), а среди спортсменок-подростков — 22,7% (95% доверительный интервал: 17,4%–28,0%) [6].

Основная часть.

Анатомия. Коленный сустав состоит из надколенника и бедренной кости, и играет важную роль в разгибании и замедлении движения колена. Надколенник действует как рычаг внутри ноги, уменьшая силу, необходимую для разгибания ноги в колене. Коленный сустав стабилизируется с помощью четырёхглавой мышцы бедра, сухожилия надколенника, и большеберцовой кости, медиального и латерального удерживателя надколенника, собственной связки надколенника и надмыщелковых связок [3].

Причины и факторы риска. Существует большое количество причин, в результате которых у людей может наблюдаться пателлофеморальный болевой синдром, однако на 100 процентов определить эти причины является сложной задачей. Ранее одной из таких причин являлось изменение в величине угла Q. Угол Q – это угол, образованный передней верхней остью подвздошной кости, центром коленной чашечки и бугорком большеберцовой кости. Данный угол у мужчин составляет примерно 14 градусов, а у женщин — 17 градусов. Поскольку при увеличении угла Q на коленную чашечку действуют более сильные боковые силы, долгое время считалось, что большой угол Q повышает риск развития ПФБС. Однако в более поздних исследованиях не было доказано, что большой угол Q является явной причиной развития данной патологии [3].

Другой, по-настоящему важной причиной, считается, смещение надколенника, которое играет большую роль в развитии ПФБС. Чаще всего, в связи со строением пателлофеморального сустава, смещение надколенника происходит в латеральную сторону [3]. Анатомически у человека латеральные отделы в области колена развиты в большей степени, чем медиальные, что способствует смещению надколенника во внешнюю сторону. Кроме того, строение суставных поверхностей надколенника и бедренной кости анатомически усложняют смещение надколенника в медиальную сторону (это так же является причинами, более частого вывиха надколенника в латеральную сторону). При смещении, надколенник начинает чаще и больше контактировтаь с латеральным мыщелком бедренной кости, что может способствовать развития артроза. Кроме того, увеличивается нагрузка и давление на надколенник, особенно при приседаниях, беге, подъеме по лестнице, выпадах и тд.

Еще одной из причин является хондромаляция надколенника. хондромаляция надколенника — это размягчение суставного хряща на задней поверхности надколенника, которое в конечном итоге может привести к фибрилляции, образованию трещин и эрозии [1]. В различных исследованиях данный диагноз могут выделять как отдельный, так как присутствует физиологическое изменение и размягчение хряща на надколеннике, в других исследованиях его относят к пателлофеморальному синдрому. Однако, учитывая, что пателлофеморальный синдром подразумевает любую боль, связанную с надколеннико-бедренным суставом, возможно будет правильно отнести хондромаляцию надколенника именно сюда [1, 3, 6].

Установленные факторы риска представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 . Факторы риска развития ПФБС [3]

Динамический вальгусный перекос — это положение тела, при котором колено смещается медиально из-за чрезмерного вальгуса, внутреннего-внешнего вращения или того и другого. Это увеличивает боковую нагрузку на надколенник, способствуя его смещению. Динамический вальгусный перекос чаще встречается у спортсменок, что может объяснять более высокую частоту ПФБС у женщин. Кроме того, у женщин чаще встречается врожденная дисплазия сустава, то есть недоразвитие суставных поверхностей, что тоже может приводить к частому смещению надколенника и боли в его области.[3]

Физическая реабилитация. Лечение пателлофеморального болевого синдрома практически всегда проводится консервативно, назначается физическая реабилитация. В процессе восстановления могут использоваться различные средства и методы. Во-первых, необходимо устранить или максимально минимизировать нагрузки, вызывающие боль, если этого не сделать, то реабилитация не будет иметь достойного эффекта. Во-вторых, сложность построения программы представляет необходимость определения структур и движений, которые вызывают боль [1, 3]. Можно провести тест McConnell, который заключается в давлении в ногу в руку инструкторы в различных градусах сгибания, далее, если в каком-то положении пациент ощутил боль, инструктор меняет положение надколенника, смещая его в сторону и выполняет тест повторно. Если боль уменьшилась или исчезла, то тест считается положительным. Также можно использовать приседания на одной ноге или медленный спуск со ступеньки, чтобы определить в каких градусах провоцируется болевой синдром.

Так же важно оценить технику приседаний, подъема и спуска по лестнице, выпадов и тд. Это может подсказать какие мышцы ослаблены, что может способствовать появлению боли и над чем необходимо работать.

Основным средством реабилитации являются физические упражнения, направленные на укрепление одних групп мышц и растяжку других. Главным в тренировке является укрепление четырехглавой мышцы бедра, в разных исследованиях показано, что рациональное укрепление квадрицепса бедра способствует уменьшению болевого синдрома и медиализации надколенника. Выполнять упражнения можно как открытой, так и в закрытой кинематическое цепи. Было доказано, что упражнения с замкнутой кинематической цепью могут улучшить работу коленного сустава за счёт увеличения силы четырёхглавой мышцы и коррекции положения коленной чашечки. Одним из условий тренировки является минимальная боль или полное ее отсутствие. В одном исследовании говорилось, что у пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом подколенные сухожилия короче и менее эластичны, чем у людей без симптомов, это не говорит о причине боли, однако растяжка задней поверхности бедра и подколенных сухожилий может способствовать восстановлению [1]. Также существует множество исследований говорящих о важности укрепления мышц бедра, отводящих и приводящих, а также ягодичных, которое помогает устранить болевой синдром [4, 5, 7]. Не стоит забывать об укреплении мышщ туловища и тренировке проприоцепции, так как улучшение стабилизирующей функции колена будет способствовать облегчению симптомов.

Кроме физических упражнений можно использовать функциональный массаж и перкуссионный массажер для подготовки мышцы к занятию, а мобилизацию сустава с движением по Маллигану и мобилизацию надколенника для уменьшения боли. Также можно применять кинезиотейпирование, с помощью которого можно корректировать положение надколенника, этот метод особенно эффективен, если смещение надколенника было основной причиной болевого синдрома. При наличии отека можно использовать физиотерапию, к примеру текар-терапию.

Выводы

Пателлофеморальный болевой синдром очень неоднозначный диагноз, кто-то определяет его как боль без явных анатомических и физиологических нарушений, кто-то обозначает ей любую боль в области надколенника. При лечении ПФБС необходимо ориентироваться на клинические жалобы и функциональное состояние пациента, потому что даже при наличии, например, хондромаляции на МРТ, не обязательно причина боли будет именно в ней. Основным методом лечения является укрепление четырехглавой мышцы и других мышц колена и бедра, а также коррекция положения надколенника. Пателлофеморальный болевой синдром до сих пор является очень дискуссионной темой и требует дальнейших, более крупных исследований.