Премедикация в стоматологии

Большинство пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение. Современный подход к стоматологическому лечению позволяет снять это напряжение у пациентов.

Премедикация — введение одного или нескольких лекарственных препаратов перед стоматологическим вмешательством в целях коррекции психоэмоционального состояния больного, сенсорной, вегетативной и двигательной функций организма и уменьшения возможных осложнений. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи необходимо создать условия, при которых пациент чувствовал бы себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врача-стоматолога и часто делают ее невозможной, особенно в детской практике. В комплексе подготовительных мероприятий ведущее значение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии принадлежит премедикации. В ряде клинических ситуаций премедикация включает применение препаратов, корригирующих патологические изменения, возникающие в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями. При обширных вмешательствах премедикация должна обеспечивать безболезненность раннего послеоперационного периода.

С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить по-настоящему бесстрессовое лечение своим пациентам. Выбор седативного препарата в практической стоматологии во многом зависит от опыта врача и технической оснащенности клиники, а также от наличия врача-анестезиолога в ее штате.

Основные задачи премедикации:

• Предоперационная седация и устранение состояния тревожности — комплекс мероприятий, направленных на уменьшение психоэмоционального напряжения пациента.

• Потенцирование и дополнение к анестезии за счет седации и анксиолизиса. В некоторых случаях в составе премедикации применяют ненаркотические анальгетики, усиливающие обезболивание.

• Аналгезия, особенно необходимая при обширных амбулаторных стоматологических вмешательствах для обеспечения безболезненного раннего послеоперационного периода и у пациентов, имеющих исходное состояние гипералгезии, ухудшающей эффективность местной анестезии. Предпочтение отдают ненаркотическим анальгетикам.

• Вегетативная стабилизация, имеющая особое значение у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой, эндокринной патологией и измененным тонусом вегетативной нервной системы. При данных состояниях обычно спокойно переносимые больным манипуляции могут вызывать срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (труднокупируемой артериальной гипертензии, тахиаритмии, ишемии миокарда), стрессорной гипергликемии, вагусной брадикардии, обморока, коллапса.

• Профилактика аллергии. Пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом или имеющие определенную гиперчувствительность могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1–2 ч до вмешательства.

Специфические задачи премедикации:

• Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например, мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, однако наблюдаются и непредсказуемые реакции. Применение препаратов, вызывающих антеградную амнезию, позволяет уменьшить их суммарную дозировку, поскольку возможно проведение более поверхностной седации.

• Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в предоперационный период — явление довольно частое, их предотвращение — весьма важная задача. Все противорвотные препараты оказывают побочные действия, которые обязательно должны учитываться при их назначении.

• Подавление гиперсаливации. В ряде случаев гиперсаливация затрудняет проведение манипуляций в полости рта.

В стоматологии наиболее распространена и безопасна комбинация закиси азота с кислородом.

Показания к ее применению:

• необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством;

• повышенный рвотный рефлекс;

• травматичные вмешательства;

• длительные амбулаторные стоматологические вмешательства.

Противопоказания к применению комбинации закиси азота с кислородом:

• психические заболевания и интеллектуальные нарушения;

• нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ), так как пациент будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской;

• переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 ч до начала седативного воздействия.

Введение в состояние аналгезии и седации начинают с подачи 100% кислорода со скоростью 4–6 л/мин с постепенным добавлением закиси азота.

Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, — 30% закиси азота и 70% кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае — это индивидуальный показатель, который фиксируют в карте. После начала ингаляции кровь насыщают газом за 5–7 мин. Закись азота растворяется в сыворотке, при этом биотрансформации не происходит, т.е. как только ингаляция прекращается, газ полностью выводится лёгкими в неизмененном виде. Особенности методики по сравнению с другими седативными препаратами — быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта (полная элиминация закиси азота из организма — в течение 5–10 мин вдыхания 100% кислорода). Эффект обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС. Симптомы седации: комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание; снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Для проведения самых неприятных процедур, даже болезненных, возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50%. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершаться ингаляцией 100% кислорода в течение 5–10 мин. В это время врач может общаться с пациентом, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники.

Основные группы лекарственных препаратов для проведения премедикации

Рассмотрим наиболее часто применяемые на амбулаторном приеме средства и их воздействия на различные компоненты болевой реакции. Для воздействия на психоэмоциональный компонент болевой реакции, уменьшения уровней эмоционального напряжения, тревожности, страха перед вмешательством применяют психотропные препараты, как правило, двух групп — седативные средства и транквилизаторы.

Седативные средства — средства растительного происхождения (валериана, пустырник) и комбинированные (валокордин, корвалол, ново-пассит).

Данные препараты применяет врач-стоматолог самостоятельно, средние дозы:

• настойка валерианы — 60 капель;

• настойка пустырника — 60 капель;

• валокордин, корвалол — 30–60 капель;

• ново-пассит — 5–10 мл.

Транквилизаторы — это, как правило, препараты бензодиазепинового ряда, в основном те, в использовании которых накоплен большой клинический опыт, — диазепам и его аналоги (сибазон, седуксен, реланиум и др.). Удобен для амбулаторной практики транквилизатор короткого действия дормикум.

Наряду с препаратами диазепама можно использовать транквилизаторы нового поколения, обладающие бо́льшим анксиолитическим действием и в меньшей степени седативным, такие как мебикар, грандаксин.

Нейролептики и антидепрессанты применяют крайне редко и в основном анестезиологи-реаниматологи.