Медицинское страхование: проблемы и перспективы

Медицинское страхование: проблемы и перспективы

Данная статья посвящена актуальным проблемам и перспективам развития института медицинского страхования на современном этапе в России. В статье автором рассмотрено такое понятие как качество медицинской помощи. Выявлены проблемы возмещения морального вреда в российской правоприменительной системе, на основании выявленных недостатков предложены пути их решения.

Во избежание споров при исполнении договоров добровольного социального страхования автором предложено дополнение к статье 10 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015–1.

Авторы публикации

Рубрика

Право

Журнал

Журнал «Научный лидер» выпуск # 50 (95), Декабрь ‘22

Дата публикации 06.12.2022

Поделиться

Медицинское страхование несовершенно, базовая программа охватывает не все услуги человека, и дополнительно дополняет добровольное медицинское страхование для гражданина.

Одной из основных проблем в рамках медицинского страхования является проблема качества оказания медицинской помощи во все времена вызывала большой интерес у исследователей.

Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ч. 1 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [2].

Единообразного подхода к определению рассматриваемого понятия среди медицинских юристов на сегодняшний день так и не сложилось. Отметим, что заслуживает внимания точка зрения Е. О. Данилова, который считает, что по юридическому смыслу термин «дефект медицинской помощи» близок к понятию «ненадлежащая медицинская помощь» [6, с. 124]. Выявление дефекта медицинской помощи свидетельствует о том, что она ненадлежащая, объективно неправильная, соответственно, дефект медицинской помощи, по сути, представляет собой нарушение правил ее оказания.

На наш взгляд, можно согласиться с мнением А. П. Божченко, который указывает на то, что понятие «дефект медицинской помощи» не вполне соответствует задачам судопроизводства, так как оно применяется при внутриведомственном контроле качества медицинской помощи. Вместо него предпочтительно нейтральное и более универсальное понятие «недостаток». В судебно-следственной практике при проведении судебно-медицинской экспертизы специалисты также отказываются отвечать на вопросы, в которых предлагается определить дефекты медицинской помощи [5, с. 8].

Так, согласно результатам судебно-медицинской экспертизы, проведенной по материалам гражданского дела, на вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи эксперты ответили: «Экспертная комиссия обращает внимание, что в задачи судебно-медицинской экспертизы не входит “сличение” оказанной медицинской помощи с лечебно-диагностическими мероприятиями, предусмотренными Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения, а также выявление и оценка формальных, не оказавших влияние на исход, недостатков медицинской помощи» [6, с. 125].

Таким образом, целесообразнее применять понятие «недостаток медицинской помощи», под которым стоит понимать результат нарушений порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, приказов Министерства здравоохранения РФ, выразившихся в некачественном оказании медицинской помощи при сочетании различных обстоятельств. При этом под недостатком (дефектом) стоит понимать некачественную услугу.

Общие условия качества медицинской услуги определены гражданским законодательством (ст. 721 ГК РФ) [1]. Законом о защите прав потребителей закреплены понятия недостатка и существенного недостатка услуги, а также критерии качественных услуг. В свою очередь, специальные условия о качестве медицинской помощи определены в ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2].

Исходя из судебной практики, можно выделить следующие категории недостатков (дефектов) некачественно оказанных медицинских услуг:

– во-первых, недостатки в информировании пациента;

– во-вторых, дефекты оформления документации;

– в-третьих, отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

– в-четвертых, отсутствие плана лечения, подписанного пациентом.

В последние несколько лет суды стали исходить из обязанности ответчика самому доказать невозможность благоприятного исхода даже при условии своевременной диагностики и правильном лечении. То есть если в материалах дела имеются доказательства факта нарушения медицинской организацией стандартов, протоколов лечения, порядков оказания медицинской помощи, истец (пациент, его родственники) уже не обязан доказывать причинную связь с неблагоприятным исходом. Для удовлетворения иска о компенсации морального вреда достаточно доказать лишь факт дефекта медицинской помощи.

Одним из самых распространенных недостатков медицинской помощи в рамках Закона о защите прав потребителей является отсутствие информирования пациента, отражающееся в дефектах медицинской документации. Неполнота информации для пациента о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи свидетельствует о недостаточности возможностей для осуществления правильного выбора пациентом. Это говорит о нарушении требований ст. 8, 9, 10 Закона о защите прав потребителей о правах потребителя на информацию.

Так, например, пациент выиграл суд, так как медицинская организация не указала в отказе от медицинского вмешательства негативные последствия. «Исходя из имеющихся в деле доказательств, судебная коллегия приходит к выводу, что ответчиком Б. оказана некачественная услуга, с нарушением порядка ее оказания, а именно при обращении истца в клинику ответчика в августе 2018 г. и при получении отказа от плана протезирования, предложенного лечащим врачом, Б. не были разъяснены последствия такого отказа, риски отклонения от предложенного плана лечения».

Неполнота сведений в медицинской карте: «При исследовании представленной медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (номер не указан), на имя С. из “…” установлены следующие недостатки ее заполнения (оформления) [4]:

– отсутствуют объективные результаты клинического осмотра лица (структурная целостность и функциональная активность покровных тканей лица, степень старения, наличие или отсутствие дефектов и нарушений, требующих проведения косметологической коррекции и пр.);

– отсутствует  непосредственное описание выполнения манипуляции;

– отсутствует заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой».

Такие недостатки медицинской документации были признаны судом дефектами оказания медицинской помощи, и исковые требования пациента были удовлетворены. Обращает на себя внимание такая категория недостатков (дефектов) некачественно оказанной медицинской услуги, как отсутствие плана лечения, подписанного пациентом.

Анализируя судебную практику, следует указать, что обратиться в суд пациент имеет возможность в том числе при отсутствии согласованного предварительного диагноза и плана лечения. В большинстве своем медицинская документация не содержит письменных подтверждений ознакомления пациента с приблизительным планом лечения, а указание на устную форму такого согласования не имеет для суда доказательственного значения. Отмечаем, что установить наличие недостатков (дефектов) оказания медицинской услуги поручается лицам, обладающим специальными познаниями в той или иной области медицины, а именно судебно-медицинским экспертам. Как правило, эксперт проводит анализ медицинских документов и даже при правильно выставленном диагнозе и проведенном лечении может указать на наличие дефектов медицинской документации, что, как было указано выше, может привести к удовлетворению исковых требований пациента [7, с. 44].

Еще одним видом недостатка (дефекта) некачественно оказанной медицинской помощи является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями.

Указанный недостаток проявляется, прежде всего, в необоснованном назначении лекарственных препаратов, несоответствии дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов пациентом, выполнении неоправданных медицинских вмешательств, что приводит к ухудшению состояния здоровья пациента либо к возникновению нового заболевания.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать выводы, что при доказывании некачественной медицинской помощи необходимо следующее.

Во-первых, обладать специальными познаниями. Во-вторых, предоставить доказательства нарушения права пациента медицинской организацией. В-третьих, доказать, что имеются нарушения правил оформления медицинской документации. В-четвертых, отсутствие записи о выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий следует приравнивать к не проведению соответствующих медицинских услуг.

Следующей проблемой защиты прав потребителей в области медицинских услуг является недостаточно эффективная практика возмещения морального вреда в российской правоприменительной системе. В ст. 15 Закона РФ № 2300-I, ряде норм Гражданского кодекса РФ закреплено право потребителя требовать возмещения причиненного ему морального вреда [3]. Учитывая относительно недавний срок существования института морального вреда в российской правовой системе, вопросы определения его размера носят в большей степени рекомендательный характер и используются судами достаточно широко, поскольку в нормативных актах они не конкретизированы.

В настоящее время у судов нет конкретных направляющих рекомендаций, которые бы сформировали единообразную правоприменительную практику в рассматриваемой сфере.

Часто в суде первой инстанции в возмещении морального вреда истцу отказывают, в связи, с чем ему приходится восстанавливать свое право в апелляционной и кассационной инстанциях.

В других случаях устанавливаемая компенсация оказывается настолько мала, настолько несоразмерна нравственным страданиям человека, что ее можно рассматривать лишь как символическую выплату, но не способ возместить страдания человека.

Несмотря на достаточно стабильное развитие добровольного медицинского страхования в России, следует признать, что модель финансовых отношений, возникающих между застрахованным лицом, страховщиком и медицинской организацией, оказывающей медицинские услуги, до сих пор нуждается в уточнении. На практике страховщик оплачивает услуги непосредственно медицинской организации. Формальный подход позволял бы утверждать, что у медицинской организации отсутствуют основания для получения страховой  выплаты от страховщика. Однако такой вывод противоречил бы фактически сложившимся отношениям в сфере добровольного медицинского страхования.

Считаем необходимым в статью 934 ГК РФ включить пункт, посвященный договору добровольного медицинского страхования, в котором следует указать, что по этому договору страховщик обязуется организовать оказание медицинских и лекарственных услуг застрахованному лицу, а также возместить стоимость этих услуг.

Договором может быть предусмотрено осуществление страховой выплаты путем оплаты страховщиком услуг непосредственно медицинской организации, предоставляющей услуги застрахованному лицу. Если иное не предусмотрено договором добровольного медицинского страхования, страховым событием является обращение застрахованного лица за получением медицинских (лекарственных) услуг, указанных в договоре.

В области добровольного страхования также присутствуют проблемы, например, в области медицины страхование по себестоимости неоправданно завышена в связи с тем, участников рынка узок, в основном это банковские структуры или крупные коммерческие компании, а предложения на рынке одинаковы между собой. В связи с этим, следует расширить количество участников по страховым организациям.

Хотя в МКБ-10 и признано отнесение COVID-19 к инфекционным заболеваниям, вопрос признания их «несчастным случаем» либо «заболеванием» не является достаточно однозначным и во многом зависит от формулировок, применяемых в стандартных правилах и условиях добровольного социального страхования каждого страховщика.

Во избежание споров при исполнении договоров добровольного социального страхования мы предлагаем внести следующие дополнения в ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015–1 [3]:

- «несчастный случай - это произошедшее в течение срока страхования внезапное физическое воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических и т. д.) на организм Застрахованного лица, произошедшее помимо воли Застрахованного лица и приведшее к телесным повреждениям (повреждению структуры живых тканей и  анатомической целостности органов), нарушениям физиологических функций организма Застрахованного лица или его смерти»;

- «заболевание  - это нарушение состояния здоровья, обусловленное внутренними процессами неблагоприятного характера в организме Застрахованного лица и не вызванное несчастным случаем и различными внешними факторами на организм Застрахованного лица, которое диагностировано на основании объективных симптомов в период действия Договора страхования».

Весь научно-правовой опыт свидетельствует о том, что на сегодняшний день сложились все условия и предпосылки для легитимизации медицинского права, как самостоятельной отрасли, признаваемой как юридическим, так и научным сообществом, которое включало бы в себя и нормы об охране здоровья детей. Таким образом, следуя логике, Государственной Думе РФ целесообразно было бы вернуться к рассмотрению концепции о создании Медицинского кодекса РФ, который обобщил бы имеющуюся в России законодательную базу об охране здоровья граждан и признал бы «de jure» медицинское право как самостоятельную отрасль.

В рамках совершенствования действующих видов обязательного медицинского страхования можно предложить совершенствование законодательства об обязательном медицинском страховании (ОМС), повышение роли страховых медицинских организаций, а также обеспечение взаимодействия систем обязательного и добровольного медицинского страхования; внедрение электронного полиса, возможность перехода на электронный документооборот между страховщиками, страхователями и потерпевшими.

Список литературы

  1. Качева, А.В. Проблемы и пути развития добровольного медицинского страхования в РФ / А.В. Качева, П.А. Каркунова // Современный специалист-профессионал: теория и практика: Материалы 13-ой международной научной конференции студентов и магистрантов, Барнаул, 22–24 апреля 2021 года / Под общей редакцией В.А. Ивановой, Ю.М. Ильиных. – Барнаул: Индивидуальный предприниматель Колмогоров Игорь Александрович, 2021. – С. 145-146.
  2. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 01.04.2022) // Российская газета от 12 января 1993 г. № 6.
  3. Апелляционное определение Новосибирского областного суда, дело № 33-6/2021 [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://sudact.ru
  4. Божечко, А.П. О возможном консенсусе в вопросе соотношения понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» / А.П. Божечко // Медицинское право. - 2018. - № 3. - С. 7–12.
  5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 01.07.2021, с изм. от 08.07.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022) // Собрание законодательства РФ. - 1996 г. - № 5. - Ст. 410.
  6. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 01.09.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. - 2011. - № 48. - Ст. 6724.
  7. Данилов, Е.О. Юридическая квалификация дефектов медицинской помощи / Е.О. Данилов // Актуальные проблемы российского права. - 2021. - № 5. - С. 123–138.
  8. Казанцева, Ю.И. Проблемы доказывания некачественного оказания медицинской помощи в рамках закона «О защите прав потребителей» / Ю.И. Казанцева // ГЛАГОЛЪ ПРАВОСУДИЯ. – 2022. - №2 (28). – С. 43-49.

Предоставляем бесплатную справку о публикации, препринт статьи — сразу после оплаты.

Прием материалов
c по
Осталось 4 дня до окончания
Размещение электронной версии
Загрузка материалов в elibrary