МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Клинический случай:

Пациент А, 52 года.

Жалобы на момент обращения 04.03.2022: на эпизоды сжимающих, давящих, пекущих болей в области сердца и за грудиной, с иррадиацией под правую лопатку, возникающие при обычной физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении, бывают и в покое (купирует изокет-спреем), выраженную одышку при малейшей нагрузке, общую слабость, разбитость, часто - головную боль; головокружение, шаткость походки, склонность к перебоям в работе сердца, эпизоды сердцебиения.

Повышение АД до 180/100 мм рт.ст (адаптирован к АД 120/80-130/80 мм рт. ст.). Повышенные цифры АД переносит плохо.

Анамнез заболевания: Ухудшение состояния с 17.02.2022, когда появились признаки ОРВИ (повышение температуры, озноб, слабость) (анализ ПЦР на коронавирусную инфекцию отрицательный). Лечился амбулаторно антибиотиками, муколитиками.

В течение последних 5 дней температуры нет, однако появились боли за грудиной, нарастала одышка, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердце, нестабильные цифры АД. Вызвал СМП, был доставлен в СККБ.

В процессе обследования был выставлен диагноз: ХСН IIБ (двусторонний гидроторакс, гидроперикард).

Анамнез жизни: Работает инженером. Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хр.остеохондроз,  5 лет страдал гипертонической болезнью, принимал гипотензивные препараты. Операции: мастэктомия. Туберкулез отрицает. Болезнь Боткина отрицает. Рост 175 см. Вес 90 кг. ИМТ=29.4 - Избыточная масса тела. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести. Уровень сознания: ясное. Эмоционально лабилен. Положение в постели: активное. Кожные покровы: бледные, обычные Окраска слизистых: акроцианоз умеренный. Телосложение: нормостеническое. Питание: повышенное. Отёки: пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставно-мышечная система: без особенностей. Температура тела на момент осмотра - 36,6 градусов.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца: рубец п/о (левосторонняя мастэктомия) Пульс: частота 88 уд./мин. Ритм: мерцательная аритмия 90 в мин. Наполнение и напряжение: удовлетворительное. АД прав. 160/90 мм рт.ст., АД лев. 150/100 мм рт.ст. Границы сердца: правая в пределах нормы по правому краю грудины. Границы сердца: верхняя - третье межреберье. границы сердца: левая -расширена влево на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Органы дыхания: Грудная клетка: правильная. Перкуторно: легочный звук. Аускультация: везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. ЧДД в 1 мин 18.

Желудочно-кишечный тракт: Язык: влажный, обложен. Пальпация живота: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул- склонность к запорам.

Мочеполовая система: Симптом поколачивания сомнительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез-не учтен.

Обследование на этапе СККБ

Ультразвуковое исследование плевральных полостей от 04.03.2022: В правой плевральной полости свободная жидкость толщиной слоя -86 мм. Отмечена точка пункции. В левой плевральной полости свободная жидкость толщиной слоя -74 мм. Отмечена точка пункции.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Острый миокардит, вероятно вирусной этиологии.

Осложнение: ХСН ІІ Б, ФК III (NYHA) (Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард).

Сопутствующее: Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемое течение АГ, риск ССО 4.

Рентгенография органов грудной клетки: Расширение тени средостения. Снижение прозрачности наддиафрагмальных отделов легких. Затемнение реберно- диафрагмальных синусов. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард.

Результаты исследований:

ОАК от 05.03.2022: лейкоцитоз (13,2*10/л), тромбоцитоз (447*10/л).

Биохимический анализ крови 05.03.2022: Билирубин пр. ↑(7 мкмоль/л), АСТ ↑ (44Е/л), мочевина ↑ (11,9 ммоль/л), креатинин ↑ (129 мкмоль/л), общий белок ↓ (63 г/л), альбумин ↓ (33 г/л), КФК ↑ (370 Е/л), КФК МВ ↑ (33 Е/л), СРБ ↑↑↑ (82,9 мг/л).

Тропонин Т от 05.03.2022: 105 нг/л (N до 50).

Рентгенограмма ОГП от 04.03.2022. Заключение: R - признаки венозного застоя; левосторонний гидроторакс (?); "малый" правосторонний гидроторакс, R - признаки легочной гипертензии.

ЭГК от 04.03.2022. Заключение: Ритм синусовый, тахикардия (ЧСС 108 уд/мин). Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.  Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.  Низкий вольтаж в стандартных и усиленных отведениях.  Признаки увеличение левого предсердие и левого желудочка.

УЗИ сердца с доплеровским анализом от 05.03.2022. Заключение: Гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка. Увеличение полостей обоих предсердий. Значительная недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность аортального и трикуспидального клапанов.  Диффузные изменения миокарда левого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Умеренный перикардиальный выпот.

Лечение стационарное:

НПВС - Ибупрофен-мг-600 мг в течении 7 дней. 2. Нитраты- Динисорб 2 мл внутривенно капельно. 3. Ингибиторы АПФ - Периндоприл 4мг. 4. Бета-блокаторы - Бисопролол-мг-2.5 мг утром. 5. Статины- Аторвастатин 20 мг. 6. Антиагреганты и антикоагулянты - Клопидогрел(зилт)75 мг, Эниксум 0,4 мл. 7. Ноотропы и антиоксиданты- р-р Мексидол 4 мл в/в кап. 8. Петлевые диуретики – Торасемид 5 мг 1 таб утром. 9. ИПП - Омепразол 20 мг 1т утром, 1т вечером за 30 минут до еды для гастропротекции. 10. Антибактериальный препарат (группы аминогликозидов) – Нетилмицин – 150 мг (1,5 мл) 2 раза в сутки в/м.

Результаты промежуточных исследований:

ОАКР от 24.03.2022: лейкоцитоз (15,9*10/л)

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 24.03.2022: Билирубин об. ↑ (34,7 мкмоль/л), билирубин пр. ↑ (9,8 мкмоль/л), мочевина ↑ (17,6 ммоль/л), креатинин ↑ (134 мкмоль/л), общий белок ↓ (48 г/л), альбумин ↓ (30 г/л), ЛДГ ↑ (1972 Е/л), СРБ ↑ (42,2 мг/л).

Тропонин Т OT 24.03.2022: 215 нг/л (N до 50).

Результаты промежуточных исследований:

Исследование прокальцитонина крови ОТ 08.03.2022. Прокальцитонин 0,4 нг/мл. ((N0-0,064 нг/мл)

УЗИ плевральных полостей от 25.03.2022. Заключение: УЗ- признаки выраженного количества свободной жидкости в правом и левом плевральных синусах и утолщение плевры.

УЗИ сердца с доплеровским анализом от 24.03.2022. Заключение: Снижение глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка. Увеличение полостей обоих предсердий. Гипертрофия миокарда базального отдела межжелудочковой перегородки. Значительная недостаточность митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана. Незначительная недостаточность аортального клапана. Дисфункция клапана легочной артерии. Склероз аорты. Диффузный кардиосклероз. Значительное количество свободной жидкости в полости перикарда с признаками коллабирования правого предсердия и правого желудочка.

УЗИ брюшной полости от 09.03.2022. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Повышение эхоплотности и утолщение стенок желчного пузыря. Сладж в полости желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы видимых отделов поджелудочной железы. Асцит. Метеоризм.

Динамика заболевания: При выполнении назначений врача и исходя из данных дневниковых записей, динамика течения заболевания не ухудшалась, но и не улучшалась.

Пациент был проконсультирован ревматологом из-за подозрения на аутоиммунное системное заболевание. Была назначена пульс-терапия метилпреднизолоном.

В течение лечения гидроперикард и гидроторакс нарастал, и пациент был переведен в хирургическое отделение (25.03.2022), где была произведена пункция, после проведения которой вновь рецидивировал гидроторакс и гидроперикард, посевы жидкостей на бактериальную флору оставались отрицательными.

30.03.22 пациент был переведен в кардиологическое отделение, где было соблюдено лечение согласно листу назначений.

01.04.22 поступил в отделение интенсивной терапии вследствие нестабильности и тяжести состояния.

Врачебный консилиум:

на консилиуме было выдвинуто три гипотезы этиологии заболевания: туберкулезный процесс; аутоиммунное системное заболевание; злокачественное новообразование.

В связи с чем были назначены консультации фтизиатра, ревматолога, гематолога соответственно.

Результаты осмотра смежных специалистов:

• фтизиатр - исследование плевральной жидкости на МБТ(отр), ПЦР(отр.), посев на плотные и жидкие среды(отр.).
• ревматолог- АТ к ДНК (отр.), АТ к Центромерам (отр.) АНЦА(отр), АТ к базальной мембране клубочков почек (отр.).
• гематолог-ОАК,Лейкоцитарная формула, тромбоциты по Фонио в динамике. Для исключения лимфопролиферативного заболевания   ЛФГ (локальная ферромагнитная гипертермия) плевральной жидкости.

Для уточнения диагноза была собрана врачебная комиссия, по решению которой пациент был направлен на МСКТ ОГП и ОБП, по результатам которых:

• МСКТ грудной полости: изменения в верхней доле левого легкого могут соответствовать пневмонии с формированием тяжистого пневмофиброза, дифференцировать с пневмонитом. Признаки левостороннего пневмоторакса, двустороннего гидроторакса, гидроперикарда, гидроперитонеума, внутригрудная лимфаденопатия.

• МСКТ брюшной полости с контрастом: асцит, перихолецистит, холецистолитиаз, лимфоаденопатия, умеренная портальная гипертензия.

Динамика в отделении интенсивной терапии:

Во время пребывания в отделении состояние пациента стабильно тяжелое, обусловленное нарушением водно-электролитного баланса, отечным синдромом на фоне ХСН.

С 03.04 гемодинамика с тенденцией к гипотонии, так же в связи с терапией нарастают показатели азотистого обмена (креатинин-378 мкмоль/л, мочевина- 46,3 ммоль/л) был назначен гемодиализ. Диурез сохранен, живот не вздут, безболезненный, перистальтика вялая. Для коррекции гипотонии проводится инфузия дофамина 0,5% 20 мл/час. 06.04 появилась бледность с землистым оттенком. 07.04 предъявлял жалобы на боли в области сердца жгучего характера, отечен, резкая болезненность межребенных промежутков (больше слева) при пальпации, по решению врачебной комиссии в лист назначений был введен фосфокреатин. В последующем динамика заболевания сохранялась. Проведена смена антибиотика на Амоксиклав 1,2 г 3 раза в сутки. 

Результаты исследований при нахождении пациента в отделении интенсивной терапии:

ОАК от 07.04.2022: эритроциты ↓ (3,2*10/л), гемоглобин ↓ (90 г/л), тромбоциты ↓ (144*10/л).

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 07.04.2022: АСТ ↑ (43 Е/л), мочевина ↑ (31,3 ммоль/л), креатинин ↑ (249 мкмоль/л), общий белок ↓ (52 г/л), альбумин ↓ (30 г/л), ЛДГ ↑ (1089 Е/л).

Повторное собрание врачебного консилиума: следует еще раз обратить внимание на текущем этапе на комбинацию таких признаков как: КТ-выяленная лимфоаденопатия (абдоминальной и торакальной локализации) при наличии клинических признаков компрессии пищевода (дискомфорт при глотании пищи), а также КТ-изменения отверстия пищевода. Наиболее вероятно при наличии текущих затруднительных обстоятельств при обследовании больного следует думать о наличии онкопатологии, включая лимфопролиферативный процесс (Неходжкинская лимфома?).

Реанимационные мероприятия и смерть (выписка из посмертного эпикриза):

08.04.22г в 12.30 у больного отмечается остановка сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация в течение 30 минут без эффекта. В 13:00 констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз стационара:

Основное комбинированное заболевание:

1. Конкурирующий: Хронический активный миоперикардит, затяжное течение. Воспалительная кардиомиопатия.

2. Конкурирующий: Злокачественное новобразование неуточненной локализации.

Осложнения основного заболевания: Паранеопластический синдром. Полисерозит рецидивирующий: двусторониий гидроторакс, гидроперикард, гипоонкотические отеки, системная лимфоаденопатия. Синдром системного воспалительного ответа. Анемия средней степени тяжести. Полиорганная недостаточность: почечная, печеночная, сердечно-сосудистая). ХСН ІIБ-IIІ. ФК III (NYHA). ФВ 48%. Асистолия 08.04.22г безуспешная реанимация.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Результаты патологоанатомического вскрытия (выписка): В ходе патологоанатомического исследования было выявлено разрастание опухолевых клеток во всех слоях стенки сердца, ушке правого предсердия, эндокарде митрального и трикуспидального клапанов с формированием комбинированного порока с застойными явлениями по большому и малому кругу кровообращения. Причиной смерти послужила нарастающая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной функции миокарда с недостаточной перфузией дистрофически измененных внутренних органов.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Злокачественная опухоль желчного пузыря (гистологически - мелкоклеточный рак).

Осложнения основного заболевания: Прорастание всей стенки, ложа пузыря и печени, органов брюшной полости (большого сальника, тонкой и толстой кишки, аппендикса), правой почки и её паранефральной клетчатки, околопищеводной клетчатки нижней трети пищевода, легких, диафрагмы, перикарда, сердца, ушка правого предсердия, митрального и трикуспидального клапанов. Комбинированный порок сердца- недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

Концентрическая гипертрофия миокарда: масса сердца 480г, толщина миокарда правого желудочка-0,5см, левого-2см. Двусторонний гидроторакс (справа 2800мл, слева 50мл). Дренирование левой плевральной полости 25.03.2022г. Гидроперикард (350мл). Серозный перитонит (500мл). Анемия смешанного генеза. Отек легких. Отек головного мозга. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия (клинически).

Заключение: данный клинический случай интересен большим количеством метастазов онкологического процесса, наличием редких локализаций метастазов (в сердце), что обусловило полиморфизм клинической картины и сделало крайне затруднительной постановку диагноза.