Современные подходы к лечению и профилактике мигрени

Стадии. В приступе мигрени выделяют несколько стадий: продромальный период, аура, период головной боли, период разрешения и постдромальный период.

В продромальном периоде отмечается раздражительность, ухудшение настроения, безосновательная усталость, чрезмерная физическая и интеллектуальная активность или снижение концентрации внимания и заторможенность. Данные симптомы наблюдаются у 40 % больных.

Аура. Отмечается всего у 10 – 15 % больных. Она развивается в течение 5 – 20 минут и может продолжаться до 60 минут. Чаще всего аура проявляется зрительными нарушениями: фотопсии, мигрирующие скотомы, фортификационные скотомы (начинаются как туманное пятно, далее формируется звезда с бликующими краями, переходящая в светящиеся полукруглые зигзаги), гемианопсия, искажение восприятия размеров и форм предметов в (синдром “Алисы в стране Чудес”). В некоторых случаях могут наблюдаться парестезии (ощущение онемения, жжения, бегущих по коже мурашек, слабость в конечностях) с одной стороны – так называемая гемипарестетическая аура, которая может охватывать всю конечность, лицо, язык. Обонятельная аура проявляется восприятием запаха (чаще всего резкого и неприятного), который не ощущают окружающие.

Головная боль. Начинается непосредственно после ауры или несколько минут спустя, довольно редко может наступать с её началом. Длиться может от 4 до 72 часов. Локализуется вокруг глаз, в области лба, виска. Боль начинается с чувства дискомфорта в одной половине головы, постепенно перерастает в легкую и далее в интенсивную боль, которая усиливается при физической активности. Головная боль может переходить на противоположную сторону или распространяться на обе. Для мигрени характерно чувство пульсации, которое наблюдается в 50 % случаев и его усиление обычно провоцируется поворотом головы или передвижением тела. Также в этот период отмечается фото- и фонофобия, непереносимость запахов и прикосновений, сонливость. Наблюдаются вегетативные нарушения, такие как потливость, учащенное сердцебиение, озноб, повышение температуры тела, нарушение пищеварения (абдоминальные боли, тошнота, рвота, понос), учащенное мочеиспускание. В редких случаях окончание ауры может не сопровождаться болью либо проявляется легким дискомфортом (“обезглавленная мигрень”).

Для периода разрешения характерен переход в сон, а для постдромального типичны миалгия, выраженная слабость и раздражительность длительностью до нескольких дней.

Механизм действия. Активация и сенситизация (сенсибилизация) тригеминальных чувствительных афферентов осуществляется во время мигренозной атаки. Тригеминальные чувствительные афференты иннервируют твердую, паутинную и мягкую оболочки мозга, сосуды и мягкие ткани головы. На данный момент неизвестно, афференты каких сосудов (пиальных, дуральных, экстракраниальных либо всех перечисленных) являются источником боли В тригемино- цервикальном комплексе проецируются чувствительные афференты. Данный комплекс распространяется от задних рогов С1- и С2-сегментов цервикального отдела спинного мозга до спинального ядра тройничного нерва. С-волокна лежат в поверхностных пластинках, А-дельта-волокна в глубоких пластинках. Внушительные связи с разнообразными структурами ствола головного мозга имеют нейроны спинального ядра тройничного нерва, а также с вышележащими структурами ядрами гипоталамуса и таламуса и соответствующими областями коры головного мозга. В следствие стимуляции афферентов твердой мозговой оболочки происходит активация тригеминальных нейронов второго порядка, которые расположенны в I, II и V пластинках, а также нейронов, расположенных в ядрах ствола и гипоталамусе, таламусе. Нейроны таламуса проецируются в тройничной первичной и вторичной соматосенсорной коре, а также в островке, структурах, составляющих болевую матрицу. В развитии неболевых проявлений мигрени, а к ним относятся: фонофобии, фотофобии, снижение концентрации внимания, эмоциональные нарушения, играет роль активация связей структур нейронов таламуса, которые проецируются в слуховой, зрительной, париетальной и экторинальной коре. Так же в симптомообразовании приступа мигрени принимает участие возбуждение связей тригеминальных нейронов с ядрами ствола.

К симптомам приступа мигрени относят: изменение аппетита, возникновение сонливости, задержка жидкости, а так же вегетативные нарушения. Тройнично-шейный комплекс получает нисходящие пути от стволовых и гипоталамических болевых модулирующих ядер и нисходящие пути от 5-го слоя пирамидных клеток контралатерального поля S1. Следовательно, электрическая стимуляция околоводопроводного серого вещества и ядра шва приводит к уменьшениючувствительности нейронов тригемино-цервикального комплекса и к стимуляции твердой мозговой оболочки, а так же к снижению активности 5-го слоя пирамидных клеток контралатерального поля S1, что приводит к снижению ответа на болевые стимулы.

Ноцицепторы оболочки мозга владеют такими признаками, как хемочувствительность и способность к сенситизации. С- волокна и медленные А-дельта-волокна активируются медиаторами воспаления и электролитными изменениями. В результате активации выделяются вазоактивные нейропептиды из окончаний А-дельта-волокон. Характер боли, совпадающий с ударами пульса и движением головы, объясняется сенситизацией механорецепторов.

Главным механизмом в патогенезе мигрени является асептическое нейрогенное воспаление, которое, в свою очередь, приводит в возбуждению и сенситизации тригеминальных афферентных путей в мозговых оболочках Кальцитонинген-родственный пептид, выходящий из окончаний тройничного нерва, вызывает выделение медиаторов воспаления и активацию тканевых базофилов, в результате чего в сосудистой стенке возникает активация ноцицептивных терминалей афферентных волокон, что и приводит к головным болям. Но механизмы, инициирующие сенситизацию рецепторов и развитие нейрогенного воспаления во время приступа мигрени, так и остаются неизвестными. Есть мнение, что виной всему активация пептидергических менингеальных болевых рецепторов которая может быть вызвана распространением корковой депрессии.

Во время приступа мигрени в среднем у 2/3 пациентов проявляется кожная аллодиния. Т.е. больной може ощущать боль даже от раздражителей, которые в норме боль не вызывают, которая способна переходить на другие области тела. При действие раздражителя на болевые рецепторы усиливается реакция на безвредные тепловые или механические стимулы нейроной второго порядка тройничного нерва.

Лечение. Принципы лечения мигрени заключаются в прекращении уже начавшегося приступа и предотвращении последующих.

При головной боли слабой или средней силы с длительностью менее одного дня рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, ацетилсалициловая кислота) и препаратов содержащих кодеин (солпадеин, пенталгин). При длительном (преимущественно с количеством более 10 в месяц) приёме обезболивающих препаратов может развиться привыкание, а при избыточном — повышается риск развития абузусной головной боли. Так как у многих пациентов наблюдается нарушения процессов пищеварения (тошнота, рвота, атония желудка и кишечника), то за 30 минут до приёма обезболивающих средств рекомендуется приём противорвотных препаратов, стимулирующих моторику кишечника (домперидон, метоклопрамид).

При головной боли большой силы и длительности (более одних суток) назначается специфическая терапия. Специфическими средствами для лечения мигренозных приступов являются триптаны. Они представляют собой селективные агонисты 5-HT1D, 5-HT1B-серотониновых рецепторов. Эффективность данной группы объясняется возможностью блокировать высвобождение кальцитонин-ген-родственного пептида и субстанции P из афферентных путей тройничного нерва (путем взаимодействия с 5-НТ1D-серотониновыми рецепторами на их пресинаптической мембране) и приводить к констрикции черепных сосудов (5НТ1В-рецепторы на их сосудистой стенке). Кроме того, в отличие от других анальгетиков и НПВС, триптаны способны купировать другие сопровождающие мигрень симптомы, такие как тошнота, рвота, фото- и фонофобия.

Золотым стандартом в лечении приступа мигрени считают суматриптан. Его эффективность была доказана, прежде всего, большим количеством плацебо-контролируемых исследований и многолетним опытом в терапии мигрени. Другие препараты данной группы, такие как золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) сравнивают в эффективности с суматриптаном.

Эффективность лечения мигренозной головной боли и сопутствующих симптомов повышается при раннем (в первый час после начала атаки) приеме препаратов данной группы и интенсивность боли снижается уже через 30 минут. Такой подход позволяет уменьшить время приступа до двух часов, предотвратить дальнейшее развитие приступа и вернуть пациентам удовлетворительный уровень жизни. Важно дифференцировать головную при мигрени и другие виды головной боли, которыми страдает пациент, такие как головная боль напряжения, стрессовая, кластерная и другие, поскольку триптаны эффективны только при купировании мигренозного приступа.

Вопреки доказанной терапевтической эффективности, триптаны довольно редко назначаются. Главная проблема заключается в том, что пациенты принимают их не в начале приступа, когда они обладают наибольшим эффектом, а в самый разгар приступа, при достижении боли большой интенсивности, а также развитии сопутствующих симптомов. Неправильное применение лекарств приводят к ситуации, когда пациенты отказываются от приёма триптанов как средств, не дающих эффекта.

Другими наиболее частыми мотивами являются неполное пресечение мигренозной атаки, возвращение головной боли, сохранение головной боли из-за неправильного определения её типа, выраженные побочные эффекты, высокая стоимость препаратов. Подбор препарата обычно основывается на ступенчатом переборе, начиная с простых и комбинированных анальгетиков, постепенным увеличением доз, сочетанием других групп препаратов, что уменьшает эффективность лечения и повышает его стоимость.

Триптаны больные переносят удовлетворительно. Противопоказания к применению триптанов , такие как ИБС, перенесённые инфаркты миокарда, фармакологически неконтролируемая артериальная гипертензия, обычно у пациентов с мигренью не встречаются.

Профилактическое лечение. Целью профилактического лечения мигрени является: сокращение интенсивности, частоты и длительности приступов, предотвращение чрезмерного приёма лекарств во время приступа и перехода заболевания в хроническую форму. Продолжительность лечения для достижения терапевтического эффекта должна занимать от 2 до 6 месяцев, длительность зависит от степени тяжести мигренозных приступов.

Недостаточная эффективность лечения непосредственно во время приступов, их большая частота (свыше 2-х раз в месяц) и длительность (более 3-х суток), нарушение качества жизни между приступами (депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения), появление неврологической симптоматики во время приступов является показаниями для профилактического лечения.

Для профилактики применяются несколько групп препаратов: НПВС (ибупрофен, парацетамол, ацетилсаллициловая кислота), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил), ботулинический токсин типа А, антидепрессанты (нортриптилин, флуоксетин, флуоксетин), антиконвульсанты (габапентин, топирамат).