КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

«Ампутацией является оперативное вмешательство по удалению части конечности или любой другой части тела в результате травмы или заболеваний, включающих сосудистую патологию, сахарный диабет, онкологию, инфекции, врожденную патологию и т.д. Удаление конечности на уровне сустава называется экзартикуляцией» [1, c. 45].

Ампутация конечности приводит к различным изменениям в организме и жизни человека, в том числе и к тем, с которыми придется жить всю оставшуюся жизнь, и это является вполне закономерным процессом, учитывая всю сложность данной операции. В связи с этим крайне важно надлежащее послеоперационное лечение культи после ампутации [5].  Еще американский врач-хирург Э. Т. Стилл (1828-1917) говорил: «любая ненормальная структура или функция в одной части тела оказывает неблагоприятное влияние на функции других частей тела» [2, с. 110].

Так к наиболее ранним послеоперационным последствиям можно отнести отек культи. Он является частым осложнением после операции. Также следует отметить, что отек культи сопровождает пациента на протяжении всего периода реабилитации, что особенно затрудняет этап постановки пациента на протез и обучению ходьбе [1].

Компрессионная терапия – это применение разнообразных бандажей, компрессионного трикотажа, ортезов, бинтования и аппаратных средств, которые создают необходимое давление на поверхности, распространяющееся на глубжележащие органы и ткани, с целью лечения и профилактики.  Для предотвращения развития острых отеков на ранних этапах, а также для защиты конечности, ускорения окончательного формирования культи и предотвращения контрактур применяют послеоперационные жесткие или полужесткие повязки. При применении данных повязок происходит сокращение сроков заживления ран, процессов формирования культи, уменьшение боли, обеспечение защиты культи от травм во время падений и контроля ее объема, а также профилактика развития фантомно-болевого синдрома [1, 2, 4].

Усадка и придание формы культе являются наиболее важными частями программы реабилитации перед ношением протеза, так как неправильная усадка и форма могут ухудшить кровообращение и заживление ран. Четыре типичных метода усадки и придания формы включают наложение мягких, полужестких или жестких повязок, а также установку временного протеза [6].

Бинтование относиться к мягким повязкам. С помощью фиксирования культи путем наложения на нее туров эластичного бинта по определенной схеме решается основная цель данного метода – содействие заживлению и созреванию культи после операции по ампутации. Этот метод уменьшает отек культи, предотвращает возникновение гематом, снижает риск развития инфекции или воспаления от внешних факторов среды. При наложении мягкой повязки необходимо следить за тем, чтобы кровоток не ограничивался путем приложения оптимального давления, а для установления конической формы культи дистальная часть должна быть обернута более плотно, чем проксимальная [6].

В случае ампутаций верхних конечностей и нижних конечностей ниже колена обычно используется повязка шириной 10 см, при ампутациях выше колена отдается предпочтение повязкам шириной 15 см. Туры эластичного бинта накладываются снизу вверх, от торца культи, захватывая вышележащий сустав и часть проксимального сегмента конечности или туловище. При бинтовании верхней конечности на уровне плеча повязка накладывается до грудной клетки, при ампутации предплечья – бинтуется плечо, при ампутациях выше колена повязка накладывается на культю бедра и на таз, при ампутациях ниже колена – на культю голени и на бедро. Пример бинтования нижней конечности при ампутации на уровне голени представлен на рисунке 1. Повязки следует заменять от трех до пяти раз в день, чтобы поддерживать достаточное давление на культю и уменьшить отек. На ночь бинтование культи противопоказано. При неправильном наложении повязки происходить чрезмерное сдавление кровеносных сосудов, что снижает заживление послеоперационной раны и может привести к ишемии тканей, а неправильное зафиксированное расположение культи может являться одним из факторов развития контрактур [1, 6].

Рисунок 1. Пример наложения туров при бинтовании культи голени

Мягкие повязки является широко используемым методом фиксации культи, но не дает значительных эффектов в сравнении с жесткими повязками. Только с помощью бинтования невозможно добиться раннего созревания культи, чтобы облегчить ношение протеза, в связи с этим во временных клинических рекомендациях подчеркивается неэффективность использования эластичного бинтования [1]. Но тем не менее накладывание эластической повязки с приподнятым расположением культи является простым и доступным способом снижения отечности.

Более современным и удобным методом компрессионной терапии является ношение силиконовых чехлов [1, 2, 4]. Также для лечения отека применяют пневматическую и охлаждающую компрессию [6].

Наложение полужесткой повязки является еще одним методом фиксации, используемым для уменьшения отека и облегчения созревания культи. Типичным видом полужесткой повязки является воздушная шина, представленная на рисунке 2. Воздушной шины создает над культей воздушный карман, который сжимает культю и способствует ее правильной усадке. К преимуществам данного метода можно отнести следующее: воздушную шину легко носить; состояние культи легко визуализировать; снижается риск травматизации культи; оказывается успокаивающих эффект на пациента; возможность использовать данных метод при тренировке равновесия [6].

Рисунок 2. Воздушная шина (полужесткая повязка)

Ношение силиконовых лайнеров является более современным и удобным методом компрессионной терапии. Ряд специалистов В.В. Александров, Д.Ю. Шапорев считают более эффективным использование компрессионных силиконовых чехлов (лайнеров), т.к. с их помощью можно добиться равномерного компрессионного давления, оказываемого на культю [4]. Пример силиконового лайнера представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Силиконовый лайнер для протеза

Временной промежуток использования силиконового чехла такой же, как при использовании эластичного бинта. Данный метод рекомендуется применять после заживления послеоперационного рубца (в среднем, через месяц после операции), сроки заживления могут варьировать в зависимости от уровня ампутации, возраста пациента, наличия сосудистых заболеваний, сахарного диабета и др. Размер чехла подбирается согласно инструкциям производителя, по мере уменьшения отека мягких тканей культи необходима своевременная замена силиконового чехла меньшим по размеру [3, 5]. Вкладыши (лайнеры) используются в некоторых культиприёмных гильзах протеза. На этапе обучения ходьбе на протезе, поскольку культя вставляется в лунку протеза, могут возникнуть проблемы, связанные с трением, такие как ссадины, волдыри, отеки, фурункулы, а также бактериальные инфекции. Это усугубляется тем, что при ходьбе и другой физической нагрузке лайнер препятствует выделению тепла и пота с поверхности кожи культи, это негативно сказывается на здоровье кожи и может приводить к ее травматизации, развитию инфекции. Поэтому необходимо строго соблюдать правила гигиенического ухода за культей, а также правила ношения и обработки силиконовых лайнеров [7].

В заключении необходимо подчеркнуть, что все из перечисленных методов компрессионной терапии имеют свои преимущества и недостатки. Но на сегодняшний день специалисты отдают предпочтение использованию силиконовых чехлов, как более эффективному методу борьбы с отеками и созревания культи.