ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ДЛЯ ЛИЦ 65-70 ЛЕТ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Введение

Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся несостоятельностью клапанного аппарата поверхностных вен, их расширением, извитостью и нарушением кровотока. Распространенность ВРВНК резко возрастает с возрастом, достигая у лиц старше 65 лет 60-70% [1]. У пациентов 65-70 лет заболевание часто имеет запущенную форму (С3-С6 по СЕАР), сопровождается хронической венозной недостаточностью (ХВН), липодерматосклерозом, повышенным риском тромбофлебита и трофических язв [2]. Возрастные изменения (снижение эластичности сосудистой стенки, атрофия мышц "венозной помпы" голени, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, снижение общей подвижности) усугубляют течение ВРВНК. Поликлинический этап реабилитации является ключевым для долгосрочного ведения таких пациентов, и ЛФК занимает в нем центральное место наряду с компрессионной терапией и фармакотерапией.

Патофизиология ВРВНК и обоснование применения ЛФК у пожилых

Основная проблема при варикозном расширении вен нижних конечностей (ВРВНК) заключается в нарушении венозного возврата крови к сердцу, вызванном несостоятельностью клапанного аппарата и снижением функции мышечно-венозной помпы голени. В норме ритмичные сокращения мышц голени во время ходьбы сдавливают глубокие вены, проталкивая кровь вверх по направлению к сердцу, а клапаны предотвращают обратный ток (рефлюкс). При ВРВНК клапаны теряют способность полноценно смыкаться, что приводит к застою крови, повышению венозного давления, прогрессирующему расширению и извитости вен, развитию отеков и трофических нарушений. У пациентов в возрасте 65-70 лет эта патология усугубляется рядом возрастных факторов. К ним относятся снижение силы и выносливости мышц голени (саркопения), значительно ослабляющее насосную функцию; общее снижение физической активности, усиливающее венозный застой; наличие коморбидных состояний (таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, остеоартроз, сахарный диабет), которые объективно ограничивают возможности для физических нагрузок; а также возрастное снижение эластичности венозной стенки.

Лечебная физическая культура (ЛФК) воздействует на этот патологический процесс патогенетически. Прежде всего, ритмичные сокращения мышц голени и бедра при правильно подобранных упражнениях активно сжимают глубокие вены, проталкивая кровь вверх и активизируя работу мышечно-венозной помпы [3]. Одновременно стимулируется микроциркуляция и лимфоотток, что способствует уменьшению отеков и улучшению трофики тканей. Дозированная физическая нагрузка также способствует повышению венозного тонуса, улучшая эластические свойства венозной стенки. Систематическое выполнение упражнений приводит к укреплению мышц нижних конечностей, особенно голеней и бедер, что существенно повышает эффективность венозного оттока в повседневной жизни пациента. Кроме того, ЛФК оказывает общеукрепляющее действие, улучшая общее физическое состояние, повышая кардиореспираторную выносливость и положительно влияя на психоэмоциональный фон [4].

Задачи, методика и практика ЛФК на поликлиническом этапе

Исходя из патогенеза и возрастных особенностей, основными задачами ЛФК при ВРВНК у пациентов 65-70 лет на поликлиническом этапе реабилитации являются: улучшение венозного и лимфатического оттока из нижних конечностей; укрепление мышц нижних конечностей, особенно голеней и бедер; повышение эластичности связочного аппарата и подвижности суставов; улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции; профилактика прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН), тромбофлебита и трофических нарушений; повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни; а также обучение пациентов правильной технике выполнения упражнений и принципам оптимального двигательного режима в быту.

Методика ЛФК для данной категории пациентов базируется на строгих принципах. Важнейшим является индивидуализация, требующая учета тяжести ВРВНК (классификация СЕАР), наличия и характера сопутствующих заболеваний, а также общего функционального состояния пациента. Регулярность занятий (оптимально 1-2 раза в день) является залогом их эффективности. Необходима постепенность в наращивании длительности и сложности упражнений по мере адаптации организма. Крайне важна дозированность нагрузки: следует избегать чрезмерных усилий, длительного статического напряжения мышц, упражнений, сопровождающихся задержкой дыхания или натуживанием. Комфорт и безопасность обеспечиваются выполнением упражнений в удобной одежде и обуви, на не скользящей поверхности, с обязательным использованием правильно подобранного компрессионного трикотажа как во время занятий ЛФК, так и в течение дня [5]. Необходим постоянный контроль самочувствия: выполнение упражнения следует немедленно прекратить при появлении боли, сильной одышки, головокружения или усилении отека.

Для минимизации гравитационной нагрузки на вены исходные положения (ИП) выбираются преимущественно лежа и сидя. Упражнения в положении стоя выполняются кратковременно и обязательно чередуются с разгрузочными положениями. Практическая реализация методики включает следующий примерный комплекс упражнений, которые следует выполнять медленно, плавно, с полной амплитудой, повторяя каждое 8-12 раз:

• В положении лежа на спине начинают с диафрагмального дыхания (4-6 раз), руки вдоль тела, ноги прямые. Затем выполняют поочередное сгибание и разгибание стоп (движение носками на себя и от себя), круговые движения стопами в обе стороны, поочередное сгибание ног в коленях, скользя пяткой по поверхности. Полезна имитация езды на велосипеде ("велосипед") в медленном темпе. Если позволяет состояние поясницы и тазобедренных суставов, можно выполнять попеременное поднимание прямых ног на 30-40 градусов. Завершает блок упражнение "полу-березка": поднятие ног вертикально вверх с опорой руками на поясницу и удержание положения 20-30 секунд (при отсутствии противопоказаний со стороны шеи, артериального давления или глаз), с последующим медленным опусканием ног через согнутые колени.
• В положении сидя на стуле (спина прямая, стопы на полу): выполняют перекаты с пятки на носок, сжимание и разжимание пальцев ног. Затем поочередно поднимают выпрямленную ногу параллельно полу, удерживая ее 3-5 секунд, и отводят прямую ногу в сторону. Завершают круговыми движениями стопой приподнятой ноги.
• В положении стоя (с опорой на спинку стула): выполняют переминание с ноги на ногу с небольшой амплитудой, поднимание на носки с последующим плавным опусканием на всю стопу (10-15 раз) и поочередное отведение ноги назад без прогиба в пояснице.

Каждое занятие необходимо завершать положением лежа на спине с приподнятыми ногами (для чего подкладывают валик) на 5-10 минут, что способствует улучшению венозного оттока.

Помимо специализированного комплекса, важными дополнительными рекомендациями являются ежедневная дозированная ходьба продолжительностью 20-40 минут в комфортном темпе с обязательным использованием компрессионного трикотажа, которая служит лучшим "естественным" тренажером для венозной помпы [6]. Идеальной нагрузкой также признаются плавание и аквааэробика, где гидростатическое давление воды действует как естественная компрессия, а отсутствие ударной нагрузки минимизирует риски. Полезно включение дыхательных упражнений, улучшающих венозный возврат за счет присасывающего действия грудной клетки.

Организация и безопасность занятий в поликлинике

Началу занятий ЛФК в условиях поликлиники должна предшествовать консультация флеболога, терапевта или врача ЛФК для исключения противопоказаний. Первоначальные занятия проводятся под обязательным контролем квалифицированного инструктора ЛФК в специализированном кабинете поликлиники. Инструктор обучает пациента правильной технике выполнения каждого упражнения, контролирует соблюдение принципов, дозирует нагрузку и корректирует ее в соответствии с индивидуальными возможностями. После того как пациент полностью освоит комплекс и технику его выполнения, он переходит к регулярным самостоятельным занятиям в домашних условиях. Для обеспечения эффективности и безопасности необходимы регулярные контрольные визиты к инструктору ЛФК и лечащему врачу (обычно раз в 1-3 месяца) для оценки состояния, коррекции комплекса упражнений и решения возникающих вопросов. Неотъемлемой частью реабилитации является просвещение пациентов, включающее разъяснение важности постоянного использования компрессионного трикотажа, обучение методике самомассажа голеней (легкие поглаживающие движения строго снизу вверх), рекомендации по правильному положению ног в покое (приподнятое) и гигиене кожи ног.

Крайне важно строго учитывать противопоказания и меры предосторожности. Абсолютными противопоказаниями к назначению ЛФК являются острый тромбофлебит поверхностных или глубоких вен, недавно перенесенная (менее 3-6 месяцев назад) тромбоэмболия или высокий текущий риск тромбоза (в этих случаях вопрос о возможности ЛФК решается строго индивидуально после консультации гематолога или сосудистого хирурга), трофическая язва в стадии выраженного воспаления, острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, а также декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний. Противопоказанием служит и обострение тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как декомпенсация сахарного диабета или обострение остеоартроза с выраженным болевым синдромом. В процессе выполнения упражнений необходимо избегать потенциально опасных элементов: резких прыжков, силовых упражнений с большим отягощением, длительного статического напряжения, а также любых упражнений, связанных с задержкой дыхания.

Заключение

Лечебная физическая культура является высокоэффективным, доступным и безопасным методом реабилитации пациентов 65-70 лет с варикозным расширением вен на поликлиническом этапе. Грамотно подобранный и регулярно выполняемый комплекс упражнений, направленный на активизацию мышечно-венозной помпы голени, позволяет существенно улучшить венозный отток, уменьшить симптомы ХВН (отеки, тяжесть, судороги), укрепить мышцы, повысить общую физическую выносливость и качество жизни, а также снизить риск прогрессирования заболевания и развития серьезных осложнений. Ключевыми факторами успеха являются индивидуальный подход с учетом возрастных особенностей и сопутствующей патологии, обязательное сочетание с компрессионной терапией, обучение пациента и постоянный врачебный контроль. Интеграция ЛФК в комплексную программу ведения пожилых пациентов с ВРВНК в условиях поликлиники является необходимым условием для поддержания их функциональной активности и независимости [7].