ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

Введение

Геморрагический инсульт (ГИ) представляет собой одну из наиболее тяжелых форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующуюся разрывом церебрального сосуда и излитием крови непосредственно в вещество мозга (внутримозговое кровоизлияние - ВМК) или под паутинную оболочку (субарахноидальное кровоизлияние - САК). В отличие от ишемического инсульта, при ГИ первичное повреждение нейронов обусловлено не недостатком кровоснабжения, а механическим сдавлением мозговой ткани быстро формирующейся гематомой, токсическим действием компонентов крови на нейроны и вторичной ишемией окружающих зон из-за спазма сосудов и нарушения микроциркуляции [1, 2]. Это приводит к быстрому развитию массивного неврологического дефицита.

Последствия ГИ крайне серьезны и многообразны. Помимо высокого риска жизнеугрожающих состояний в остром периоде (прогрессирование отека мозга, дислокация структур, повторное кровоизлияние), ГИ неизбежно влечет за собой выраженные двигательные нарушения (парезы, параличи, спастичность), координаторные расстройства (атаксия), речевые дефекты (афазия, дизартрия), когнитивные снижения (память, внимание, мышление), дисфункцию тазовых органов и эмоционально-волевые нарушения (депрессия, апатия, эмоциональная лабильность) [3]. Риск инвалидизации после ГИ значительно выше, чем после ишемического инсульта.

Роль ЛФК в ранней реабилитации

Начало применения лечебной физической культуры (ЛФК) при геморрагическом инсульте (ГИ) на стационарном этапе является принципиально важным элементом современного подхода к нейрореабилитации. Уже в первые 24-72 часа после стабилизации гемодинамических показателей, купирования отека мозга и исключения риска повторного кровоизлияния (по решению лечащего врача и невролога/нейрореабилитолога) начинается поэтапное включение дозированных физических воздействий [2]. Эта максимально ранняя активизация пациента отнюдь не преследует цели немедленного восстановления утраченных сложных двигательных навыков, таких как ходьба или самообслуживание. Ее фундаментальная задача заключается в профилактике тяжелых, потенциально фатальных осложнений, неизбежно возникающих на фоне вынужденной гиподинамии и неврологического дефицита, а также в создании оптимальных условий для последующих этапов восстановления [3].

Ключевые задачи ЛФК на этом этапе многогранны. Во-первых, это профилактика пролежней и застойных явлений в тканях. Длительное неподвижное положение приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии кожи и подкожной клетчатки в областях костных выступов (крестец, пятки, лопатки), что чревато развитием некроза. Регулярное изменение положения тела (повороты, присаживание с поддержкой), даже пассивное, стимулирует кровоток и лимфодренаж, предотвращая эти опасные состояния [2]. Во-вторых, ЛФК направлена на поэтапное восстановление объема движений в суставах. Начинается этот процесс с пассивных движений, выполняемых инструктором ЛФК или специально обученной медсестрой, которые абсолютно необходимы при глубоких парезах или плегии для поддержания эластичности связочного аппарата, суставных капсул и предотвращения формирования ригидности. По мере появления минимальных произвольных мышечных сокращений, пусть даже в виде фибрилляций или слабых движений, акцент постепенно смещается на активно-пассивные, а затем и на активные движения, инициируемые самим пациентом, пусть даже с посторонней помощью или в облегченных условиях [2, 4].

Третьей важнейшей задачей является улучшение периферического кровообращения и лимфооттока. Гиподинамия, парезы и нарушение нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса создают идеальные условия для развития венозного застоя в нижних конечностях и тазу, что резко повышает риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и последующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – жизнеугрожающих состояний. Специальные приемы пассивной гимнастики, элементы массажа (поглаживание, легкое разминание), правильное позиционирование конечностей (возвышенное положение) и ранние попытки активизации способствуют усилению венозного и лимфатического дренажа, снижая этот риск [2, 4].

Наконец, четвертая ключевая задача – поддержание и улучшение функции дыхательной системы. Ограничение подвижности грудной клетки, снижение кашлевого рефлекса, возможное угнетение сознания или бульбарные нарушения способствуют накоплению бронхиального секрета, ателектазам и развитию застойной (гипостатической) пневмонии, которая значительно утяжеляет состояние пациента и может привести к летальному исходу. Дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание, сегментарное дыхание, дренажные положения в сочетании с перкуссионным массажем) направлены на увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки, улучшение вентиляции всех отделов легких, усиление отхождения мокроты и предотвращение респираторных осложнений [2, 4]. Многочисленные клинические исследования убедительно доказывают, что такая ранняя, пусть и осторожная, активизация пациента не только снижает частоту и тяжесть указанных осложнений (пролежни, ТГВ/ТЭЛА, пневмонии, контрактуры), но и создает нейрофизиологическую основу для более быстрого и полного восстановления утраченных функций в последующем, стимулируя процессы нейропластичности [3, 5].

Методы ЛФК и их эффективность на стационарном этапе реабилитации после геморрагического инсульта

На стационарном этапе реабилитации после геморрагического инсульта (ГИ), который наступает после стабилизации жизненно важных функций, применяется комплекс специфических методов лечебной физической культуры (ЛФК), строго адаптированных к тяжести состояния пациента и степени неврологического дефицита. Базовым методом при отсутствии активных движений является пассивная гимнастика. Она выполняется исключительно руками инструктора ЛФК или обученного персонала, который плавно, ритмично и безболезненно прорабатывает все суставы парализованных конечностей во всех физиологических плоскостях с обязательным сохранением максимально возможной амплитуды движений. Эта методика критически важна для профилактики развития стойких контрактур (особенно в плечевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных суставах и голеностопе), ретракций сухожилий и анкилозов, которые в дальнейшем резко ограничивают реабилитационный потенциал [4, 5].

Параллельно и не менее значимо применяются дыхательные упражнения, играющие ключевую роль в предотвращении гипостатической пневмонии – частого и опасного осложнения длительного постельного режима. К ним относятся обучение диафрагмальному (брюшному), грудному и полному дыханию для улучшения вентиляции различных отделов легких, а также специальные дренажные техники (включая постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки) для облегчения отхождения мокроты, что особенно актуально при ее гиперсекреции или слабом кашлевом рефлексе; в тяжелых случаях с угнетением сознания или бульбарными нарушениями дополняется активной аспирацией секрета. У более сохранных пациентов могут также использоваться упражнения с сопротивлением для укрепления дыхательной мускулатуры [2, 4, 5].

Одним из наиболее ответственных и значимых направлений ранней реабилитации выступает постепенная вертикализация (присаживание и вставание). Этот процесс требует исключительной осторожности и строгой ступенчатости из-за высокого риска ортостатической гипотензии (резкого падения артериального давления) при резком переходе из горизонтального положения. Начинается он с приподнимания головного конца кровати под углом 15-30 градусов на короткое время, с постепенным увеличением угла и длительности по переносимости. Следующим этапом является присаживание в кровати с опущенными ногами с максимальной поддержкой спины и рук. Завершающей ступенью является перевод пациента в положение стоя у опоры (вертикализатор, балканская рама) с полной поддержкой тела и использованием ортезов при необходимости, начиная буквально с нескольких секунд. Цели вертикализации многогранны: адаптация сердечно-сосудистой системы к вертикальному положению, профилактика ортостатической гипотензии и остеопороза, стимуляция проприоцепции, вестибулярной функции и опороспособности, а также оказание положительного психологического воздействия. Решение о начале, темпе и объеме вертикализации принимается строго индивидуально с учетом всех рисков [4, 5, 7].

На стационарном этапе реабилитации после геморрагического инсульта (ГИ), который наступает после стабилизации жизненно важных функций, применяется комплекс специфических методов лечебной физической культуры (ЛФК), строго адаптированных к тяжести состояния пациента и степени неврологического дефицита. Базовым методом при отсутствии активных движений является пассивная гимнастика. Она выполняется исключительно руками инструктора ЛФК или обученного персонала, который плавно, ритмично и безболезненно прорабатывает все суставы парализованных конечностей во всех физиологических плоскостях с обязательным сохранением максимально возможной амплитуды движений. Эта методика критически важна для профилактики развития стойких контрактур (особенно в плечевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных суставах и голеностопе), ретракций сухожилий и анкилозов, которые в дальнейшем резко ограничивают реабилитационный потенциал [4, 5].

Параллельно и не менее значимо применяются дыхательные упражнения, играющие ключевую роль в предотвращении гипостатической пневмонии – частого и опасного осложнения длительного постельного режима. К ним относятся обучение диафрагмальному (брюшному), грудному и полному дыханию для улучшения вентиляции различных отделов легких, а также специальные дренажные техники (включая постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки) для облегчения отхождения мокроты, что особенно актуально при ее гиперсекреции или слабом кашлевом рефлексе; в тяжелых случаях с угнетением сознания или бульбарными нарушениями дополняется активной аспирацией секрета. У более сохранных пациентов могут также использоваться упражнения с сопротивлением для укрепления дыхательной мускулатуры [2, 4, 5].

Одним из наиболее ответственных и значимых направлений ранней реабилитации выступает постепенная вертикализация (присаживание и вставание). Этот процесс требует исключительной осторожности и строгой ступенчатости из-за высокого риска ортостатической гипотензии (резкого падения артериального давления) при резком переходе из горизонтального положения. Начинается он с приподнимания головного конца кровати под углом 15-30 градусов на короткое время, с постепенным увеличением угла и длительности по переносимости. Следующим этапом является присаживание в кровати с опущенными ногами с максимальной поддержкой спины и рук. Завершающей ступенью является перевод пациента в положение стоя у опоры (вертикализатор, балканская рама) с полной поддержкой тела и использованием ортезов при необходимости, начиная буквально с нескольких секунд. Цели вертикализации многогранны: адаптация сердечно-сосудистой системы к вертикальному положению, профилактика ортостатической гипотензии и остеопороза, стимуляция проприоцепции, вестибулярной функции и опороспособности, а также оказание положительного психологического воздействия. Решение о начале, темпе и объеме вертикализации принимается строго индивидуально с учетом всех рисков [4, 5, 7].

Заключение

Геморрагический инсульт, являясь жизнеугрожающим состоянием с высоким риском стойкой инвалидизации, диктует необходимость максимально раннего и комплексного подхода к реабилитации. Как убедительно демонстрируют данные клинических исследований и практический опыт, лечебная физическая культура (ЛФК) выступает неотъемлемым и критически важным компонентом терапии уже на стационарном этапе лечения, непосредственно следующий за стабилизацией жизненно важных функций пациента.

Основная цель ЛФК в этот острый и ранний восстановительный период заключается не столько в немедленном восстановлении утраченных сложных функций (таких как ходьба или самообслуживание), сколько в создании фундаментальных предпосылок для последующего эффективного восстановления и, что не менее важно, в активной профилактике тяжелых, потенциально фатальных осложнений длительной иммобилизации. К ним относятся пролежни, тромбоэмболические осложнения (ТГВ/ТЭЛА), застойные пневмонии, прогрессирующая мышечная атрофия, остеопороз и, особенно, формирование стойких контрактур суставов и патологической спастичности, которые в дальнейшем становятся серьезным препятствием для реабилитации.