ЛФК ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) остается одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения во всем мире. Несмотря на значительные успехи в остром лечении, восстановление утраченных функций – двигательных, речевых, когнитивных – является длительным и сложным процессом, требующим комплексного подхода. Реабилитация после инсульта проходит поэтапно: стационарный, амбулаторно-поликлинический, санаторный и этап диспансерного наблюдения.

Санаторный этап реабилитации является логическим продолжением стационарного и амбулаторного этапов, обычно начинаясь через 1.5-3 месяца после инсульта и продолжаясь до 6-12 месяцев. Он характеризуется переходом от острого восстановления к активной тренировке компенсаторных механизмов и максимально возможной адаптации пациента к повседневной жизни. Основные задачи этого этапа – закрепление достигнутых результатов, дальнейшее улучшение функциональных возможностей, повышение толерантности к физическим нагрузкам, профилактика вторичных осложнений (контрактур, мышечных атрофий, пневмоний, тромбозов) и социально-бытовая адаптация [1].

Среди всех методов реабилитации Лечебная физическая культура (ЛФК) занимает центральное место на санаторном этапе. Это научно обоснованный метод, использующий средства физической культуры (физические упражнения, естественные факторы природы, массаж) с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса [2]. ЛФК на санаторном этапе приобретает особую значимость благодаря возможности проведения более интенсивных, разнообразных и длительных занятий в условиях благоприятной окружающей среды, способствующей психоэмоциональной разгрузке и мотивации пациента.

Основные задачи ЛФК на санаторном этапе

Программа ЛФК для каждого пациента разрабатывается индивидуально врачом ЛФК и инструктором-методистом ЛФК на основе тщательной оценки его неврологического дефицита, функционального статуса (например, с использованием шкал Бартела, Рэнкина, Фугл-Мейера), сопутствующих заболеваний, переносимости нагрузок и психологического состояния.

Ключевые задачи ЛФК в условиях санатория охватывают широкий спектр восстановительных целей. Во-первых, это дальнейшее восстановление двигательных функций, направленное на улучшение мышечного тонуса – борьбу как со спастичностью, так и со слабостью, увеличение объема и силы движений в паретичных конечностях, а также развитие тонкой моторики кисти. Не менее важной задачей является тренировка устойчивости вертикальной позы и ходьбы. Сюда входит совершенствование как статического, так и динамического равновесия, обучение самостоятельной ходьбе с минимальной опорой или без нее, преодолению препятствий, ходьбе по разным типам поверхностей и тренировке выносливости при ходьбе. Критически важно формирование правильного паттерна ходьбы для профилактики патологических синергий [3].

Параллельно решается задача повышения общей физической работоспособности и выносливости пациента за счет адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и увеличения толерантности к физической активности. Важным направлением остается коррекция и профилактика постуральных нарушений, включающая предупреждение и устранение контрактур суставов, а также обучение пациентов правильному положению тела как в покое, так и при движениях. Неотъемлемой частью реабилитации на санаторном этапе является тренировка навыков самообслуживания (бытовая реадаптация), которая заключается в восстановлении и закреплении навыков одевания, приема пищи, выполнения гигиенических процедур и пользования бытовыми предметами с учетом имеющихся ограничений. Значительное внимание уделяется психоэмоциональной коррекции, нацеленной на снижение уровня тревоги и депрессии, повышение мотивации к реабилитации, социальную интеграцию (в том числе через групповые занятия) и в конечном итоге улучшение качества жизни [4]. Наконец, ключевой задачей является профилактика рецидивов инсульта и вторичных осложнений, реализуемая через борьбу с гиподинамией, нормализацию массы тела, улучшение липидного профиля и толерантности к глюкозе под контролем аэробных нагрузок.

Построение занятий ЛФК базируется на ряде фундаментальных принципов. Принцип индивидуализации требует обязательного учета возраста пациента, тяжести перенесенного инсульта, сопутствующих заболеваний, темпа восстановления и психологических особенностей. Принципы систематичности и регулярности подразумевают необходимость ежедневных занятий с постепенным увеличением нагрузки по длительности, интенсивности и сложности. Принцип последовательности диктует переход от простых упражнений к сложным и от малых нагрузок к большим. Принцип комплексности указывает на необходимость сочетания ЛФК с другими методами реабилитации, такими как массаж, физиотерапия, эрготерапия, логопедическая коррекция и психотерапия. Принцип сознательности и активности пациента обязывает инструкторов объяснять цель каждого упражнения и активно вовлекать пациента в реабилитационный процесс. Принцип контроля и коррекции требует постоянного мониторинга состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом, субъективные ощущения) и немедленной коррекции программы при малейшем ухудшении состояния или плохой переносимости нагрузок.

Средства, методы и организация ЛФК на санаторном этапе значительно расширяются по сравнению с ранними стадиями реабилитации. Основу программы составляет лечебная гимнастика, включающая упражнения в положении лежа и сидя для паретичных конечностей (от пассивных до активных с сопротивлением), дыхательные упражнения и расслабление спастичных мышц; упражнения стоя и при ходьбе, направленные на тренировку равновесия (включая использование стабилоплатформ), перенос веса тела, выпады, приседания с поддержкой, а также разнообразную ходьбу (с изменением ширины шага, направления, темпа, преодолением препятствий и по лестнице) для формирования правильного паттерна. Также применяются упражнения на координацию и точность движений (захват предметов, манипуляции, метание), с предметами (палки, мячи, эспандеры, легкие гантели) и на растяжение спастичных мышц. Дозированная ходьба (терренкур) по специальным маршрутам с меняющимся рельефом является ключевым методом для тренировки сердечно-сосудистой системы, выносливости и ходьбы в естественных условиях [5]. Механотерапия представлена тренажерами для разработки суставов (велоэргометры, в том числе пассивные), тренажерами для ходьбы (беговые дорожки, системы с БОС, роботизированные комплексы типа Lokomat) и, с осторожностью, силовыми тренажерами. Гидрокинезиотерапия (ЛФК в бассейне) используется для облегчения движений, снижения спастичности и укрепления мышц через ходьбу в воде, плавание и упражнения с плавучими приспособлениями. Дополняют программу элементы спортивно-прикладных упражнений (адаптированные боулинг, дартс, настольный теннис, игры с мячом) для развития координации, ловкости и социализации, а также различные виды массажа, направленные на снижение спастичности, улучшение кровообращения и подготовку мышц к нагрузке.

Организация занятий предусматривает три основные формы: индивидуальные (для пациентов с тяжелыми дефицитами или на начальном этапе), групповые (основная форма, формируемая по функциональному уровню) и самостоятельные (для закрепления навыков по заданию). Индивидуальные занятия длятся 30-45 минут, групповые – 45-60 минут, проводятся 5-6 раз в неделю; терренкур выполняется ежедневно по 20-90 минут. Каждое занятие имеет структуру: вводная часть (5-10 мин, подготовка организма), основная часть (30-40 мин, решение главных задач) и заключительная часть (5-10 мин, восстановление). Контроль эффективности включает регулярную оценку по функциональным шкалам (Бартела, Рэнкина, тест 6-минутной ходьбы), измерение объема движений, силы мышц и толерантности к нагрузке (под врачебным контролем). Противопоказаниями к ЛФК являются острый период инсульта, острые инфекции и лихорадка, тяжелая сердечно-сосудистая (III ст. СН, нестабильная стенокардия, ОИМ, аневризмы) и дыхательная недостаточность, тромбоэмболии, острый тромбофлебит, подозрение на повторный инсульт, злокачественная гипертензия, выраженное психическое возбуждение. Крайне важно строго дозировать нагрузку, избегая переутомления, боли и значительного повышения АД/ЧСС; занятия проводятся под контролем инструктора ЛФК и врача.

Инструктор ЛФК играет ключевую роль в реализации программы: проводит занятия по назначению врача, обучает пациента и родственников технике упражнений, контролирует состояние во время занятий, корректирует программу по динамике, мотивирует пациента, обучает безопасному передвижению и самообслуживанию, ведет документацию. Максимальная эффективность реабилитации достигается при тесном междисциплинарном взаимодействии команды специалистов: врача ЛФК/невролога/реабилитолога, эрготерапевта, физиотерапевта, логопеда, нейропсихолога/клинического психолога и медицинской сестры.

Заключение

Санаторный этап реабилитации после ишемического инсульта предоставляет уникальные возможности для проведения интенсивной, комплексной и длительной программы ЛФК в условиях, максимально способствующих восстановлению. ЛФК является краеугольным камнем этого этапа, направленным на дальнейшее восстановление двигательных функций, достижение максимально возможной самостоятельности в быту, повышение физической выносливости и качества жизни пациента. Индивидуально подобранная, систематически проводимая и адекватно дозируемая программа ЛФК под руководством квалифицированных специалистов в условиях междисциплинарного подхода позволяет достичь значимых функциональных результатов, закрепить их и подготовить пациента к максимально возможной реинтеграции в общественную и семейную жизнь. Достижения санаторного этапа служат основой для продолжения реабилитации в амбулаторных условиях и самостоятельных поддерживающих занятий [1, 4].