ЛФК ПРИ ГРЫЖАХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА У ЛИЦ 65-74 ЛЕТ

Грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (ШОП) являются частой причиной цервикалгии, радикулопатии и миелопатии, значительно ухудшая качество жизни пациентов [1]. У лиц пожилого возраста (65-74 года) данная патология имеет особенности, связанные с возрастными дегенеративными изменениями (остеохондроз, спондилез, остеопороз), снижением эластичности связочного аппарата и мышечной силы, наличием сопутствующих соматических заболеваний [2]. Хирургическое лечение (микродискэктомия, дискэктомия со спондилодезом) часто является методом выбора при неэффективности консервативной терапии или наличии неврологического дефицита [3]. Однако успех операции во многом определяется адекватным послеоперационным ведением, ключевую роль в котором играет правильно организованная реабилитация [4]. Особую значимость приобретает проведение ранней и этапной реабилитации в условиях специализированного центра, оснащенного необходимым оборудованием и персоналом, для минимизации рисков и оптимизации восстановления у гериатрических пациентов [5].

Принципы построения программы ЛФК в РЦ для лиц 65-74 лет

Первостепенное значение имеет индивидуализация программы, требующая обязательного учета типа и объема выполненной операции, исходного неврологического статуса, выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний (таких как ИБС, АГ, остеопороз, сахарный диабет, когнитивные нарушения), физических возможностей и психологического состояния пациента [9]. Наряду с этим, безопасность и минимизация рисков являются краеугольным камнем реабилитации пожилых пациентов. Это подразумевает строгое исключение осевых компрессионных нагрузок на шейный отдел позвоночника (ШОП), резких ротационных и разгибательных движений, прыжков и поднятия тяжестей. Обязателен контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений до, во время и после занятий, а также мониторинг вестибулярных реакций и неврологической симптоматики [10]. Не менее важна постепенность и дозированность нагрузок, предполагающая поэтапное увеличение интенсивности, продолжительности и сложности упражнений строго в соответствии с фазами заживления тканей (например, 0-6 недель для консолидации спондилодеза и ремоделирования рубца) и функциональными возможностями пациента [11]. Комплексность подхода обеспечивается сочетанием различных методов ЛФК (изометрия, эксцентрическая тренировка, проприоцептивная тренировка, дыхательные упражнения, постуральный тренинг) с элементами физиотерапии (при отсутствии противопоказаний) и психологической поддержки [12]. Успех реабилитации невозможен без регулярности и систематичности занятий, включающих ежедневные тренировки под контролем инструктора в центре и выполнение домашних заданий. Наконец, объективный контроль динамики состояния и эффективности программы осуществляется с помощью валидизированных шкал (таких как визуальная аналоговая шкала боли - VAS и индекс дисфункции шеи - NDI) и инструментальных методов (включая динамометрию мышц шеи, кинезиологический анализ движений и стабилометрию) для своевременной коррекции программы [13].

Этапы реабилитации в условиях центра

Реабилитационная программа в специализированном центре структурирована по этапам, соответствующим биомеханике заживления тканей и восстановления функции [7, 14]. Ранний (иммобилизационный) этап (0-2/4 недели после операции) направлен на купирование боли и отека, профилактику осложнений (пневмония, тромбозы), обучение правильной механике движений (шейно-тазовый ритм), поддержание кровообращения и начало восстановления проприоцепции. У пациентов 65-74 лет особенное внимание уделяется дыхательной гимнастике для профилактики гипостатической пневмонии, ранней активизации (присаживанию, вставанию) для профилактики тромбозов и ортостатических реакций, а также контролю за состоянием послеоперационной раны и ортеза, тип и длительность ношения которого определяет хирург [15]. Методы ЛФК включают дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом), обучение безопасному присаживанию, вставанию и ходьбе с соблюдением нейтрального положения шеи, очень щадящие изометрические упражнения для мышц шеи без движения в суставах короткими подходами низкой интенсивности при строгом контроле боли [16], упражнения для дистальных отделов конечностей и проприоцептивную тренировку начального уровня – контроль положения головы в статике [15, 16].

По мере консолидации тканей (промежуточный этап, 2/4 - 8/12 недель) фокус смещается на постепенное восстановление безболезненного объема движений в шейном отделе позвоночника, укрепление глубоких стабилизирующих мышц шеи (особенно сгибателей), улучшение проприоцепции и постурального контроля, а также начало тренировки мышечной выносливости. Для данной возрастной группы критически важен учет возможного остеопороза, требующий исключения резких движений и ударных нагрузок, и снижения скорости нервно-мышечного ответа, что диктует акцент на медленные контролируемые движения; тщательно подбираются исходные положения (сидя с опорой, лежа) для минимизации риска падений и головокружения [17]. Методический арсенал включает активную мобилизацию шеи с использованием принципов постизометрической релаксации [18], нейромышечную активацию (эксцентрическую тренировку глубоких сгибателей [19], статические упражнения с биологической обратной связью по ЭМГ [20]), упражнения для стабилизации лопаток, усложненную проприоцептивную тренировку на нестабильных поверхностях с использованием стабилоплатформы для оценки и тренировки [13], а также начальную низкоинтенсивную силовую тренировку мышц плечевого пояса в безопасных исходных положениях.

На этапе функциональной адаптации (с 8/12 недель) программа фокусируется на восстановлении полного функционального объема движений (при отсутствии противопоказаний), достижении оптимальной силы и выносливости стабилизаторов, совершенствовании динамической стабильности, подготовке к повседневным бытовым нагрузкам и профилактике рецидивов и падений. У пациентов 65-74 лет особый приоритет отдается тренировке равновесия и профилактике падений, интеграции низкоинтенсивных аэробных нагрузок (ходьба, велотренажер), учету возможной полипрагмазии и обязательной оценке риска остеопоротических переломов (FRAX) с адаптацией упражнений [21]. Методы ЛФК охватывают динамическую стабилизацию шеи при движениях конечностями, интегрированные силовые и проприоцептивные комплексы с использованием нестабильных платформ (BOSU) в положении стоя [22], тренировку походки и равновесия (ходьба с препятствиями, спиной вперед, упражнения на стабилоплатформе), функциональный тренинг, моделирующий бытовые действия, и дозированную аэробную тренировку под контролем ЧСС [23].

Мультидисциплинарный подход и объективный контроль в реабилитационном центре

Эффективность реабилитации пожилых пациентов после операций на ШОП в значительной степени зависит от слаженной работы команды специалистов реабилитационного центра [24]. Врач-реабилитолог или невролог определяет показания и противопоказания к ЛФК, ставит цели и задачи реабилитации, контролирует динамику, корректирует программу и при необходимости обеспечивает медикаментозную поддержку. Инструктор-методист ЛФК разрабатывает и проводит индивидуальные занятия, обучает пациента, контролирует правильность выполнения упражнений и ведет дневник реабилитации. Физиотерапевт применяет физические факторы (криотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию, электростимуляцию - строго по показаниям и при отсутствии противопоказаний) для купирования боли, улучшения трофики тканей и потенцирования эффекта ЛФК. Медицинский психолог работает с болевым поведением, кинезиофобией (страхом движения), мотивацией пациента и проводит когнитивный тренинг для улучшения приверженности программе. При наличии эрготерапевта, его роль заключается в адаптации бытовой среды, обучении энергосберегающим технологиям и подборе вспомогательных средств.

Объективный контроль эффективности включает регулярную оценку (еженедельно или по окончании этапа) по следующим параметрам: выраженность болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS) и опросника МакГилла; функциональное состояние шеи по индексу дисфункции шеи (Neck Disability Index - NDI); объем движений в ШОП методом гониометрии; мышечная сила, измеряемая ручной динамометрией мышц шеи (сгибателей, разгибателей) и динамометрией кисти; стабильность и проприоцепция, оцениваемые с помощью стабилометрии (постурографии) по параметрам статокинезиограммы (длина и скорость центра давления) [13]; качество жизни по опросникам SF-36 или EQ-5D; риск падений по тесту "Встань и иди" (Timed Up and Go - TUG) и шкале страха падений (FES-I); общее состояние и толерантность к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы.

Заключение

Реабилитация пациентов пожилого возраста (65-74 года) после хирургического лечения грыж шейного отдела позвоночника представляет собой сложную задачу, требующую обязательного учета возрастных физиологических и патологических особенностей. Проведение комплексной, этапной программы лечебной физической культуры (ЛФК) в условиях специализированного реабилитационного центра является оптимальным подходом для достижения успешных функциональных исходов. Ключевыми факторами эффективности такой программы выступают строгая индивидуализация с учетом сопутствующей патологии (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания) и когнитивных возможностей пациента, а также неукоснительное соблюдение принципов безопасности (исключение осевых и ротационных перегрузок, контроль витальных функций, профилактика падений) и постепенности увеличения нагрузки. Не менее важны фокус на нейромышечную активацию и стабилизацию шейного отдела позвоночника (особенно глубоких сгибателей) с использованием современных методов (эксцентрическая тренировка, биологическая обратная связь по ЭМГ), интеграция проприоцептивной тренировки и тренировки равновесия для профилактики падений и улучшения функциональной стабильности, применение объективных методов контроля (динамометрия, стабилометрия, валидизированные шкалы) для мониторинга динамики и коррекции программы, и реализация мультидисциплинарного подхода с четкой координацией усилий врача, инструктора ЛФК, физиотерапевта и психолога. Программа ЛФК, разработанная и реализованная в реабилитационном центре с учетом этих принципов, позволяет значительно улучшить функциональные результаты, снизить риск осложнений и рецидивов, повысить качество жизни и уровень независимости пожилых пациентов.