ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (ЛФК) ПРИ РАЗРЫВЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ЛИЦ 18-20 ЛЕТ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Разрыв ахиллова сухожилия (РАС) – тяжелая травма, часто встречающаяся у активных молодых людей, особенно в возрасте 18-20 лет, занимающихся спортом или ведущих подвижный образ жизни [1]. Хирургическое восстановление (тенорафия) является методом выбора для данной возрастной группы, так как обеспечивает прочность сшивания и снижает риск повторного разрыва по сравнению с консервативным лечением [2]. Однако успех операции во многом определяется качеством послеоперационной реабилитации. Ранний послеоперационный период, протекающий преимущественно в условиях стационара (обычно 3-7 дней), является фундаментом для всего последующего восстановления. Лечебная физическая культура (ЛФК) на этом этапе играет критически важную роль в профилактике осложнений, подготовке пациента к дальнейшей амбулаторной реабилитации и достижению полного функционального восстановления.

Особенности пациентов 18-20 лет, такие как высокая скорость обменных процессов, хороший регенеративный потенциал, сильная мотивация к быстрому возвращению к активности, с одной стороны, благоприятствуют реабилитации. С другой стороны, именно эта гиперактивность и нетерпеливость молодых пациентов создают повышенный риск несанкционированных нагрузок и преждевременных движений в голеностопном суставе, что чревато грозным осложнением – расхождением швов и повторным разрывом сухожилия [3]. Поэтому программа ЛФК в стационаре для данной группы должна быть тщательно структурирована, строго контролируема медицинским персоналом и сочетать принципы ранней мобилизации с абсолютной защитой зоны репарации.

Основополагающей целью лечебной физической культуры в стационарный послеоперационный период является создание оптимальных условий для первичного заживления ахиллова сухожилия и профилактика ранних послеоперационных осложнений. Для достижения этой цели решается комплекс взаимосвязанных задач. Ключевыми среди них являются уменьшение послеоперационного отека и болевого синдрома, а также активная профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Не менее важной задачей выступает предотвращение гипотрофии мышц и развития контрактур в суставах, смежных с иммобилизированной областью. Программа ЛФК направлена на поддержание общего тонуса организма и его функциональных возможностей. Обязательным компонентом является обучение пациента безопасному и правильному передвижению с использованием костылей строго без осевой нагрузки на оперированную конечность. Психологическая поддержка, разъяснение пациенту этапов предстоящей реабилитации и критической важности неукоснительного соблюдения предписанного режима также входят в задачи ЛФК. Завершает комплекс задач подготовка пациента к безопасной выписке из стационара и плавному переходу к продолжению реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

Организационные аспекты ЛФК в стационаре

Начало занятий лечебной физкультурой приходится на первые 24-48 часов после операции, сразу после стабилизации общего состояния пациента и купирования выраженного болевого синдрома. Проведение занятий возлагается на инструктора ЛФК или физического терапевта, обладающего специализированным опытом в реабилитации пациентов после травм опорно-двигательного аппарата; обязателен систематический контроль со стороны врача ЛФК или травматолога-ортопеда. Занятия проводятся с частотой 2-3 раза в течение дня. Продолжительность одного сеанса на начальном этапе ограничивается 10-15 минутами, с последующим постепенным увеличением до 20-25 минут к моменту завершения стационарного лечения. Исходные положения для выполнения упражнений преимущественно включают лежа на спине, лежа на боку, сидя на кровати или сидя на краю кровати с опущенными ногами, при этом под здоровую ногу подкладывается опора, а положение оперированной конечности строго контролируется. Ключевыми принципами построения занятий являются постепенность увеличения нагрузки, систематичность проведения, строго индивидуальный подход с учетом особенностей проведенной операции, текущего состояния пациента и сопутствующих факторов, неукоснительное соблюдение безболезненности выполняемых движений и постоянный контроль за реакцией организма (появление или усиление боли, нарастание отека). Оперированная конечность на протяжении всего стационарного этапа находится в состоянии иммобилизации с использованием гипсовой лонгеты или ортеза, фиксирующего стопу в положении эквинуса (подошвенного сгибания) для минимизации натяжения восстанавливаемого сухожилия. Выполнение любых упражнений осуществляется строго в пределах возможностей, предоставляемых иммобилизацией, категорически исключая попытки активного или пассивного движения в голеностопном суставе.

Этапы и методика ЛФК в стационаре

Первый этап, иммобилизационный (охватывающий 1-3/5-7 дни после операции), преследует цели борьбы с типичными послеоперационными осложнениями (боль, отек, тромбоз), поддержания общего тонуса организма и подготовки пациента к дальнейшей мобилизации. На этом этапе применяются дыхательные упражнения (ДУ), включающие диафрагмальное дыхание, дыхание с акцентом на удлиненный выдох, а также сочетание ДУ с движениями рук (сведением/разведением, подъемами в стороны) в исходных положениях лежа и сидя; выполняется 4-6 повторов для улучшения вентиляции легких, профилактики застойных явлений и уменьшения болевых ощущений. Обязательно выполняются активные движения во всех суставах здоровой ноги (тазобедренном, коленном, голеностопном) и активные движения во всех суставах верхних конечностей (плечевых, локтевых, лучезапястных, пальцев кисти), которые могут проводиться с небольшим сопротивлением (эспандер, гантели 0.5-1 кг) или без него, в количестве 8-10 повторов, с задачей поддержания мышечного тонуса и улучшения периферического кровообращения. Для оперированной конечности на первый план выходят изометрические упражнения: напряжение мышц бедра (квадрицепса) по типу "вдавливания" подколенной ямки в поверхность кровати и напряжение мышц задней поверхности бедра (бицепса бедра) и ягодичных мышц (имитация сгибания ноги в колене или сжатия ягодиц) без видимого движения в суставах; каждое напряжение удерживается 5-7 секунд, выполняется 8-10 повторений каждые 1-2 часа с целью профилактики гипотрофии, улучшения крово- и лимфообращения и стимуляции проприоцепции. Также для оперированной ноги выполняются активные движения в суставах, свободных от иммобилизации: активные движения пальцами стопы (сгибание, разгибание, разведение, сведение) в количестве 10-15 повторов, что крайне важно для борьбы с отеком и профилактики тугоподвижности пальцев, и осторожные активные движения в тазобедренном суставе (сгибание/разгибание, отведение/приведение) путем скольжения пяткой по поверхности кровати без отрыва конечности, 6-8 повторов, для поддержания подвижности сустава и улучшения кровотока. Категорически противопоказаны на данном этапе любые активные или пассивные движения в голеностопном суставе оперированной конечности, а также любые попытки встать или опереться на ногу без прямого разрешения лечащего врача.

Второй этап, ранний постиммобилизационный (начинающийся с 3-5 дня и продолжающийся до выписки из стационара), ставит целью начало адаптации пациента к вертикальному положению, обучение безопасному самостоятельному передвижению, продолжение профилактики общих осложнений и подготовку к переходу на амбулаторный этап реабилитации. На этом этапе продолжается выполнение всего комплекса упражнений, рекомендованных для иммобилизационного этапа. Центральное место занимает обучение пациента передвижению с помощью костылей. Оно включает тренировку безопасного вставания с кровати и садиться обратно с неукоснительным соблюдением правила "неопорной ноги": опора осуществляется исключительно на здоровую ногу и руки, в то время как оперированная нога либо находится в возвышенном положении, либо осторожно выносится вперед без касания пола. Пациент обучается технике "трехопорной" ходьбы на костылях: одновременный вынос костылей вперед -> перенос веса тела на руки и костыли -> шаг здоровой ногой к уровню костылей; оперированная нога не участвует в опоре, контролируется сохранение положения стопы (эквинус) в ортезе/лонгете. Под контролем инструктора ЛФК начинается тренировка ходьбы по палате и коридору стационара, начиная с коротких дистанций (10-20 метров) с постепенным увеличением, при этом ключевой задачей является обеспечение полной безопасности и отсутствие провокации отека или боли после ходьбы. Отдельно осваивается техника подъема и спуска по лестнице с использованием костылей, следуя правилу "Здоровая нога ведет вверх, больная – вниз" ("Up with the good, down with the bad"): при подъеме костыли и оперированная нога перемещаются на верхнюю ступеньку, затем к ним приставляется здоровая нога; при спуске костыли и здоровая нога ставятся на нижнюю ступеньку, затем к ним осторожно опускается оперированная нога. В периоды отдыха оперированной конечности обязательно придается возвышенное положение (на подушке, валике) для уменьшения отека. Контроль за состоянием пациента включает ежедневную оценку состояния послеоперационной раны (медсестрой, врачом), выраженности отека, кожной чувствительности и температуры стопы; инструктор ЛФК оценивает правильность техники ходьбы и общую реакцию организма на увеличивающуюся нагрузку.

Заключение

Ранний стационарный этап реабилитации после хирургического восстановления разрыва ахиллова сухожилия у пациентов 18-20 лет является определяющим для успеха всего лечения. Программа ЛФК должна быть строго индивидуализирована, но базироваться на ключевых принципах: максимальная защита зоны репарации (абсолютный запрет на нагрузку и тыльное сгибание), ранняя контролируемая мобилизация пациента (дыхательные, общеукрепляющие, изометрические упражнения, движения в свободных суставах), обучение безопасной ходьбе на костылях без опоры на оперированную ногу и активная профилактика специфических осложнений (ТЭО, отек, контрактуры).

Молодой возраст пациентов требует особого внимания к их психологическому состоянию и тщательному разъяснению важности соблюдения всех ограничений, несмотря на субъективное чувство благополучия. Междисциплинарное взаимодействие (хирург, врач ЛФК, инструктор ЛФК, медсестры) и четкое следование утвержденному протоколу реабилитации в условиях стационара закладывают прочную основу для последующего амбулаторного этапа, направленного на восстановление полной амплитуды движений, силы мышц голени и, в конечном итоге, возвращения к активной жизни и спорту.