ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ШВА МЕНИСКА

Вводная часть. Частота травм мениска растёт, и это можно объяснить увеличением числа молодых людей, занимающихся спортом. МРТ по-прежнему является предпочтительным методом визуализации, а хирургическое лечение является основным методом лечения разрывов мениска. Артроскопическая частичная менискэктомия (APM) в настоящее время является наиболее распространённой ортопедической процедурой во всём мире. Однако недавние исследования убедительно показали, что результаты после APM не лучше, чем после шва мениска. Восстановление мениска в настоящее время рекламируется как жизнеспособная и эффективная альтернатива. В настоящее время все чаще рекомендуется проводить восстановление мениска при всех поддающихся восстановлению разрывах, особенно у молодых и физически активных пациентов [4].

По данным шведского популяционного отчета за 2014 год (Peat), ежегодная заболеваемость клинически диагностированными разрывами мениска среди мужчин и женщин составляет примерно 766 и 676 случаев на 100 000 человек соответственно. При этом травматические разрывы наиболее распространены среди активного молодого населения (18-40 лет), занимающегося спортом, и часто возникают вместе с повреждением передней крестообразной связки (Ulstein, 2021). Дегенеративные разрывы, обычно случающиеся у пожилых людей (в возрасте 40 лет и старше), встречаются у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава (у 63% пожилых людей с симптоматическим ОА был выявлен разрыв мениска, диагностированный с помощью МРТ — Englund, 2008) [2]. 

Основная часть.

Анатомия. Каждый мениск покрывает две трети суставной поверхности большеберцовой кости. Периферическая граница у мениска толстая, выпуклая, здесь он срастается с капсулой сустава; центральная граница сужается и становится тонким свободным краем.

Задний рог медиального мениска больше переднего, в то время как передний и задний рога латерального мениска, как правило, одинакового размера.

Мениски плохо кровоснабжаются. Сосуды локализованы в передних и задних рогах, а также в паракапсулярной зоне, т.е. ближе к капсуле сустава. Сосуды проникают в мениск через менискокапсулярное соединение и распространяются не более чем на 5-6 мм от периферического края мениска [1].

Мениск имеет две разные ориентации коллагеновых волокон. Кольцевые волокна преимущественно преобразуют и распределяют осевую и компрессионную нагрузку, создавая так называемый «эффект напряжения кольца». В отличие от них, радиальные волокна выполняют важную функцию противодействия продольным силам, разрывающим кольцевые пучки коллагена, сохраняя целостность

Медиальный мениск (ММ) имеет полулунную форму и сращен с капсулой коленного сустава на всем протяжении и имеет непосредственное соединение с медиальной боковой связкой, что делает его менее подвижным.  Это обстоятельство объясняет частое повреждение ММ, по сравнению с латеральным мениском (ЛМ). ЛМ более округлый и распределен равномерно по ширине. Он покрывает 2/3 (70%) поверхности плато большеберцовой кости. Задний рог ЛМ прикреплен к задней крестообразной связке и медиальному мыщелку бедра посредством мениско-бедренных связок (передняя и задняя мениско-бедренная связка) [1].

Причины и факторы риска. Повреждения менисков бывают травматического и патологического происхождения. Травматические повреждения происходят в результате действия острой травмы; патологические или дегенеративные возникают в результате действия общих заболеваний и поражений коленного сустава воспалительными процессами. Мениски часто повреждаются при занятии спортом (футбол, лыжа, бег), в бытовых условиях (приседания на корточки) [3, 4, 5].

Разрывы менисков происходят во время форсированной ротации туловища при варусном или вальгусном положении конечности с согнутым коленным суставом. При фиксированном коленном суставе туловища совершает ротацию вокруг оси конечности, в результате чего мениски травмируются краями мыщелков бедренной кости. При кататравме с приземлением на нижние конечности, разогнутые в коленном суставе, а также при прыжках мениски повреждаются от раздавливающего механизма.

Виды разрывов.

Согласно современным исследованиям, от 50% до 66% разрывов менисков имеют продольную форму, начинаясь от переднего рога и продолжаясь до места, расположенного кзади от места прикрепления большеберцовой коллатеральной связки. Эти повреждения часто приводят к миграции оторванного фрагмента мениска. Поперечные разрывы или спонтанный отрыв часто наблюдаются после дегенеративного процесса с постоянными микротравмами. Острые травматические разрывы в основном имеют продольное направление и возникают по периферии, сопровождаясь повреждением связок, что может их маскировать [3].

Разрывы, расположенные на периферии или в зоне 1, называются красно-красными (R/R), разрывы, расположенные в средней трети или в зоне 2, называются красно-белыми (R/W), а разрывы, расположенные во внутренней трети или в зоне 3, называются бело-белыми (W/W). Разрывы в зонах с лучшим кровоснабжением, а именно R/R и R/W, значительно улучшают результаты по сравнению с разрывами в зоне W/W. Морфология разрывов также играет важную роль в заживлении: при горизонтальных или вертикальных разрывах вероятность успеха после операции составляет до 85%. Также была отмечена возможность более благоприятного восстановления латеральных разрывов мениска по сравнению с медиальными разрывами. Было показано, что частота повторных разрывов медиальных менисков после восстановления достигает 36,4% [4].

Физическая реабилитация.

Физическая реабилитация после шва мениска имеет ряд своих особенностей и ограничений по сравнению с резекцией мениска. Если при резекции просто удаляется часть мениска и нагрузка на ногу разрешается практически сразу, то после восстановления мениска необходимо время для заживления тканей, что ограничивает раннюю осевую нагрузку на ногу и угол сгибания в коленном суставе.  В следствие этого реабилитация после сшивания мениска занимает больше времени и делится на несколько фаз [4, 5, 6].

Первая фаза длится в среднем 4 недели, после операции. Задачами этого периода является: обеспечение заживления тканей и защита шва, восстановление полного разгибания и уменьшение боли и отека. Ограничениями является осевая нагрузка (опора) и сгибание более 60-90 градусов. Из упражнений можно использовать: изометрическое напряжение мышц, пассивное и активное разгибание, пассивное и активное сгибание (не более 60 градусов), отведение, приведение, сгибание в тазобедренном, мобилизация надколенника. Все упражнения по 15-20 повторений 3 подхода 1 раз в день, упражнения на растяжку по 20-30 раз 2-3 раза в день, в покое можно закидывать прямую ногу на возвышение нельзя греть. Кроме этого, можно использовать электромиостимуляцию, текар-терапию на режиме биостимуляции, криотерапию, мобилизации коленного сустава.

Вторая фаза длится с 4 по 8 неделю. Задачами будет являться увеличение амплитуды сгибания до 90-110 градусов, развитие силы и выносливости мышц оперированной конечности, возвращение нормального паттерна ходьбы без костылей. Запрещено делать глубокие приседания, бегать, прыгать, выполнять резкие повороты. Возможные варианты упражнений: разгибание колена в открытой кинематической цепи, активное и пассивное сгибание, мобилизации, отведение, приведение, сгибание в тазобедренном, ягодичный мост, приседания до 60-90 градусов сгибания в коленном суставе, упражнения на баланс, подъемы на носки. Упражнения в открытой кинематической цепи выполняются по 10-15 повторений, упражнения в закрытой кинематической цепи по 8-10 повторений. Занятия проводятся через день, упражнения на растяжку по 20-30 раз 1 раз в день. В покое можно закидывать прямую ногу на возвышение, если еще есть отек. Можно применять текар-терапию на режиме биостимуляции и васкуляризации, электромиостимуляцию четырехглавой мышцы бедра в сочетании с упражнениями, мобилизации сустава с движениями.

Третья фаза длится с 8 по 12 неделю. Задачами является улучшения объема движений до уровня здоровой конечности, улучшение контроля колена, увеличение мышечной силы и возвращение нормального паттерна ходьбы по лестницам. Запрещено прыгать и бегать. В начале тренировки можно использовать велотренажер для разминки. Применяются все упражнения из предыдущей фазы с усложнением или увеличением веса отягощения, включаются подъем и спуск по ступеньке, выпады. Все упражнения выполняются в среднем по 8-12 повторений, тренировки проводятся 3-4 раза в неделю.

Четвертая и пятая фаза длятся с 12 по 16 и с 16 по 24 неделю соответственно. На четвертой фазе проходит подготовка к введению плиометрических нагрузок и увеличение силы до 85 процентов от уровня здоровой конечности. На пятой фазе уже выполняются плиометрические упражнения и продолжаются занятия по увеличению силы и выносливости конечности в тренажерном зале. Все силовые упражнения в среднем 8-12 повторений, прыжковые упражнения по 5-15 повторений, тренировки проводятся 2 раза в неделю.

Выводы

В современной литературе нет единого мнения об оптимальной послеоперационной реабилитации и лучшей программе реабилитации после шва мениска. Однако биомеханические данные свидетельствуют о том, что разработка индивидуального протокола в зависимости от типа повреждения и его стабильности может быть целесообразной. Данная методика лишь один из вариантов построения процесса реабилитации с максимальным учетом заживления тканей. Однако для улучшения и ускорения процесса реабилитации необходимы более крупные исследования.