КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПРОНИКАЮЩЕЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО И СЕРДЦА, НА БАЗЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГБУЗ ПК «ПЕРМСКАЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

Введение. Повреждения грудной клетки занимают третье место (до 10%) в структуре общего травматизма после травм конечностей и нейротравм. Фатальные исходы при травме груди встречаются в 15-30 % случаев, причем риск летальности в разы выше при повреждении органов средостения, таких как сердце и легкие, а также крупных сосудисто-нервных стволов – аорты и ее ветвей и нижней полой вены [2, с. 25].

Ключевым моментом исхода больного является время доставки больного в специализированное отделение лечебно-диагностического учреждения и проводимая оптимальная медикаментозная терапия.

Цель: проанализировать клинический случай оперативного лечения и постоперационного введения пациента с проникающей травмой грудной клетки с исходом в клиническое выздоровление.

Задачи: изучить anamnesis morbi, vitae, status praesens, status localis, лабораторно-инструментальные данные и лечение пациента.

Материалы и методы: анализ клинического случая по данному заболеванию на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ ПК "ПЕРМСКАЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"

Результаты исследования (клиническое наблюдение): Пациентка Б. 73 лет, считает себя больной в течение трех дней, когда впервые отметила периодические боли в грудной клетке справа, одышку при физических нагрузках. ВАШ 1 балл. Со слов пациентки, три дня назад вязала ковры, потеряла иголку, которую не смогла найти. 29.11.2024г. вызвала ГССМП, была доставлена доставлена ГБУЗ ПК "Чусовская больница им. В.Г. Любимова", где выполнено КТ ОГК, при котором было выявлено инородное тело в левой плевральной полости (швейная игла). Консультирована торакальным хирургом по линии санавиации и принято решение о переводе в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» (дата поступления 30.11.2024г.).

ANAMNESIS MORBI. Хронические заболевания – Гипертоническая болезнь (постоянный прием гипотензивных препаратов – эналаприл), ПОНМК (от 04.2022г.). Вирусные гепатиты B и C, ВИЧ, венерические, психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, ОКС отрицает. Аллергический анамнез – спокоен. Гемотрансфузии отрицает. Операции – аппендэктомия (год не указывает). Травмы, вредные привычки – отрицает. Эпидемиологический анамнез – НКВИ отрицает, за последние две недели не выезжала за пределы территории Пермского края. Прививочный сертификат имеется, прививки стоят согласно Национальному календарю профилактических прививок.

STATUS PRAESENS. Общее состояние удовлетворительное. уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Телосложение нормостеническое. Положение активное. Питание достаточное. Рост 163 см, вес 54 кг, обхват ГК 82 см, ИМТ = 20,32 кг/м². Т 36,5 °C. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, обычной влажности, без патологических высыпаний, отеки не определяются. Видимые слизистые оболочки розовые, без патологических высыпаний. Состояние ПЖК – нормальное. Периферические лимфоузлы – не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. Молочные железы – мягкие, наличие уплотнений не определяется. Пульс 84 уд/мин, АД 130/70 мм рт.ст., SpO2 94 %, ЧДД 19 в мин., верхушечный толчок в V м/р по СКЛ. ОТС: правая – на 1 см от правого края грудины в IV м/р, левая – по СКЛ в V м/р, верхняя – нижний край III ребра по парастернальной линии. Аускультация сердца – тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов. Над всей поверхностью легких справа ясный легочный звук, над верхними отделами левого легкого определяется коробочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненная, подвижная, узловых образований нет. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхание, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальцевое ректальное исследование – на длину пальца патологических образований не выявлено, каловые массы коричневого цвета. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет.

STATUS LOCALIS. Грудная клетка симметрична, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненна во всех отделах. Перкуссия легких: над всей поверхностью легких справа ясный легочный звук. Определяется коробочный звук над верхними отделами левого лёгкого. Аускультация легких: дыхание жесткое, не проводится в верхние отделы левого лёгкого, хрипов нет. Под левой молочной железой в VIм/р по окологрудинной линии определяется место вкола инородного тела (швейной иглы) около 2 мм в диаметре, безболезненное при пальпации, кожа вокруг не гиперемирована. КТ ОГК от 30.11.2024 г.: Показано оперативное лечение, пациентка транспортирована в операционную.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Общий анализ крови (30.11.2024 12:30) - WBC – 9,94*10^9/л, RBC – 5,11*10^12/л, HGB – 149 г/л, HCT – 43,5 %, MCH – 29,2пг, PLT – 300*10^9/л, нейтрофилы – 75,4%, лимфоциты – 16,4%. Биохимический анализ крови (30.11.2024 12:35) - АЛТ – 16,9Ед/л, АСТ – 23,7Ед/л, Мочевина –6,2 ммоль/л, Креатинин –60 ммоль/л, К-4,11 ммоль/л, Билирубин – 19,3мкмоль/л, билирубин прямой – 6,0 мкмоль/л, глюкоза 7,0 ммоль/л, амилаза сыворотки – 44,8 Ед/л, щелочная фосфатаза – 68,2 Ед/л. Коагулограмма (30.11.2024 12:41) - ПТВ – 14,70 сек., МНО- 0,98, АЧТВ – 31 сек, ПТИ – 104,10%

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза (30.11.2024 11:53). Заключение: подкожная и мышечная эмфизема слева. Инородное тело в клетчатке левого переднего кардио-дифрагмального угла, проникающая в полость левого желудочка. Инфильтративных изменений не выявлено, компрессионные ателектазы субплевральных отделов S5, S8-10 левого легкого. Левосторонний пневмоторакс. Фото прилагается (рис. 1, 2).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИГНОЗ. Основное заболевание: Проникающее колотое ранение грудной клетки слева. Ранение левого лёгкого. Ранение сердца. Проникающее ранение левого желудочка (инородное тело - швейная игла в миокарде левого желудочка).

Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. ДН 0 степени.

Внешняя причина при травмах, отравлениях: самостоятельно уколола себя швейной иглой от 27.11.2024.

Сопутствующие заболевания: Тромбоз суральной вены справа. Аутоагрессивное поведение неуточненное? Гипертоническая болезнь 3 стадии, целевое АД достигнут (контролируемая), риск 4. Целевое АД 130/80 мм рт.ст. ХСН I/II ФК с сохраненной ФВ (56%). НРС по типу пароксизмальной формы ФП? ХНМК. ПОНМК (от 04. 2022 г.). Жировой гепатоз. Пристеночный конкремент? Полип желчного пузыря?

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Дата операции, время и продолжительность операции: 30.11.2024, 13:10 – 14:00. Перед проведением оперативного вмешательства получено информированное добровольное согласие пациента. Наименование оперативного вмешательства (операции): Передне-боковая торакотомия слева, ревизия плевральной полости, широкая перикардиотомия, дренирование плевральной полости (на рис. 4). Описание оперативного вмешательства (операции): ЭТН. Передне-боковая торакотомия в V м/р слева. Плевральная полость свободная, висцеральная и париетальная плевра гладкая блестящая, без высыпаний. При визуальном осмотре повреждений левого лёгкого не выявлено. Перикард обычного цвета, не напряжен, гемоперикард отсутствует. Пульсация сердца отчётливая, обращает на себя внимание нарушение ритма сердца. В проекции верхушки левого желудочка визуализирован фрагмент инородного тела (швейная игла), на 2-3 мм возвышающийся над перикардом. Инородное тело (швейная игла) удалено (длина 5 см, диаметром 2-3 мм). Фото прилагается (рисунок 3). Широкая перикардиотомия. Полость перикарда не содержит крови. Полости сердца расширены, миокард дряблый. На верхушке сердца в проекции левого желудочка визуализирован точечный дефект миокарда диаметром 2 мм без признаков кровотечения. Учитывая отсутствие кровотечения, дряблый миокард, дилатационную кардиомиопатию, принято решение не ушивать миокард. При проведении водной пробы продувания легочной паренхимы не выявлено. Перикард ушит редкими швами. Плевральная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами.

Назначения: Активная аспирация; Рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, контроль уровня тропонинов, миоглобина, КФК-МВ на 30.11.2024 г. 18:00 и на 01.12.2024 г. 06:00; Консультация кардиолога.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ. Пациентка находилась в отделение реанимации и интенсивной терапии в период с 30.11.2024 по 06.12.2024. В связи с объемом оперативного вмешательства проводилась инфузионная, респираторная, антикоагулянтная, противоязвенная, антибактериальная терапия, анальгезия, коррекция нутритивного статуса (энтеральная), коррекция и поддержание ВЭБ, КОС, посиндромная терапия. По данным ЭКГ, ЭХоКГ, уровня кардиомаркеров в динамике острого инфаркта миокарда не выявлено. Отмечена положительная динамика в виде восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания в послеоперационном периоде. В связи со стабилизацией витальных функций переводится в профильное отделение торакальной хирургии для дальнейшего лечения и наблюдения. Выписывается пациент 12.12.2024 с полным клиническим выздоровлением по основному заболеванию, но принято консилиумом врачей о переводе в ГБУЗ ПК "ПЕРМСКАЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" ввиду аутоагрессивного поведения в стационаре.