ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЛ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется нестабильностью межличностных отношений, самооценки и эмоций, а также импульсивностью в широком диапазоне ситуаций, вызывающих значительные нарушения функционирования и/или субъективный дистресс [1].

ПРЛ выявлено у 2,7–5,9% населения, но по данным американских исследований, 30% популяции имеют симптомы ПРЛ.

Согласно исследованию, оценивающему способность психиатров распознать ПРЛ, 83,8% врачей установили диагноз неверно. Наибольшее количество неправильных ответов было связано с ошибочной диагностикой аффективных (29,7%), истерического (27%) и диссоциального (13,5%) расстройств личности. В 5,5% случаев ошибочно было диагностировано органическое расстройство личности, в 8,1% — неуточненное. Внимание врачей фокусировалось на периодах «подъема» или «спада» при игнорировании образа жизни пациентов, импульсивности и реактивности настроения [5]. 

Диагноз ПРЛ связан с широким спектром симптомов, которые совпадают с другими диагностическими категориями. Кроме того, диагноз ПРЛ связан с обширной коморбидностью, что приводит к проблемам в дифференциальной диагностике. За симптомами, похожими на психопатологию ПРЛ, могут скрываться различные феномены, относящиеся к другим психическим расстройствам [1]. 

Дифференциальная диагностика ПРЛ наиболее часто проводится со следующими психическими расстройствами: с истерическим, шизотипическим и зависимым расстройствами личности; с депрессивным и биполярным расстройством; с расстройствами шизофренического спектра; с ПТСР.

В подтверждение этого мы хотим рассмотреть клинический случай:

Пациентка М, 17 лет.

Анамнез жизни: Родилась в Ставрополе, живет в Новоалександровске. Семья полная, с 3 лет помнит эпизоды домашнего насилия со стороны отца по отношению к матери (избиения). Сама домашнему насилию не подвергалась. Боится отца, при его виде начинается тремор по всему телу.

С 1 класса начались проблемы в коллективе, подвергалась буллингу по поводу внешности (лишнего веса). Успеваемость в школе была хорошая. С 5 класса ситуация обострилась: одноклассники ее били, кидали в нее разные предметы, оскорбляли, из-за чего начала прогуливать школу. Друзей в школе никогда не было. Примерно с 13 лет стала избегать людей.

В настоящее время обучается в МПГУ. Отношения в коллективе хорошие. Увлекается рисованием, кастомизацией вещей. Работает руководителем художественного коллектива.

Анамнез заболевания: Пациентка связывает развитие заболевания с травмирующими событиями жизни (домашнее насилие, буллинг в школе). Считает себя больной с 13 лет, когда впервые появились социофобия и истинные галлюцинации: слуховые (императивного характера) и зрительные. Слышала голоса, которые оскорбляли ее, призывали к самоповреждению. Видела образы людей. Во время приступов галлюцинация отмечает изменение состояния сознания, наносила себе повреждения неосознанно.

Периодически возникают панические атаки, отмечает ухудшение памяти.

Обращались к психиатру по месту жительства в 13-14 лет. О галлюцинациях врачу не сообщала. Был выставлен диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство. Лечилась амбулаторно.

В 14-15 лет первая попытка суицида: перерезала вену лезвием. Причиной стало отсутствие желания жить из-за множества проблем. После этого проходила длительную психотерапию, без эффекта. Также получала религиозное «лечение» - изгнание Джинов.

Стала часто наносить себе телесные повреждения намеренно, чтобы выплеснуть накопившиеся чувства. Боли физической не чувствовала, чувствовала душевное облегчение.

Вторая попытка суицида после окончания психотерапии – кинулась под машину.

В 15 лет был эпизод анорексии длительностью примерно полтора месяца. В течение последнего года пищевое поведение нормализовалось.

В июне 2023 года в связи с ухудшением состояния направлена в СККСПБ №1, госпитализирована в острое отделение с диагнозом: Шизотипическое расстройство. Выписана на следующий день.

После этого проходила длительную психотерапию, без эффекта.

Госпитализирована в 4 отделение СККСПБ №1в июле 2023. Лечение примерно месяц, с положительным эффектом.

Полгода назад третья попытка суицида: передозировка лекарственными препаратами.

После очередного ухудшения состояния госпитализирована 29 февраля в 4 отделение СККСПБ № 1. Выставлен диагноз: ПРЛ. На момент осмотра 13.03. жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение состояния: исчезновение тревоги и агрессии, улучшение памяти, нормализация сна. Выписываться не хочет, подружилась с другими пациентами.

Психический статус: Больная хорошо ориентирована в месте и времени, охотно вступает в контакт. Девушка очень яркая, эффектная, ухоженная. Опрятно одета, с аккуратной прической, макияжем. С удовольствием рассказывает о своей жизни, о заболевании. Настроение хорошее. Знает точно, кто виноват в ее проблемах. Проецирует личностные качества на окружающих: несправедливость и агрессию. Отмечает нарушения памяти. Хорошо и активно взаимодействует с другими пациентами, среди них появились друзья. О своем диагнозе не информирована. Критично относится к своему состоянию. После выписки планирует погрузиться в работу.

Заключение:

В выставлении диагнозов наблюдается определённая динамика

1. Диагноз «Рекуррентное депрессивное расстройство» был выставлен на основании длительно повторяющихся эпизодов сниженного настроения без маниакальных эпизодов, снижения успеваемости в школе, апатии, ангедонии, самоуничижающих мыслей, социальной самоизоляции, а также намеренном умалчивании пациентки о галлюцинациях.
2. Диагноз «Шизотипическое расстройство» был выставлен на основании имевшихся галлюцинаций, повышенной тревожности, депрессивных эпизодов, отсутствия друзей. А также игнорирования таких факторов как селфхарм, частые попытки суицида, хроническое чувство пустоты, вспышки гнева.
3. Для выставления диагноза «Пограничное расстройство личности» потребовалось почти 4 года, так как дифференциальная диагностика заболевания крайне сложна. Его симптоматика схожа со многими другими заболеваниями. Поэтому при диагностике необходимо оценивать картину заболевания всесторонне. В противном случае терапия неверных диагнозов будет неэффективной и лишь усугубит ситуацию.