Введение. Желчнокаменная болезнь входит в число наиболее распространенных заболеваний цивилизованного общества и является одной из важных проблем в абдоминальной хирургии. Среди больных отмечается большое число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (В.А. Бородач, 2002; А.А. Гуляев, 2006), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4-5 степенью анестезиологического риска. Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005г; P.M. Fisichella, 2002; G.Gurleyik, 2002; D.S. Kauvar, 2005; W.Kirchmayr, 2005; A.Macri, 2006).
Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005).
Современный подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) основан на приоритетном использовании малоинвазивных вмешательств, которые включают в себя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из мини-доступа и другие виды оперативного вмешательства. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.
ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра – и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы. Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5-12,4% (С.А. Дадвани, 2000; В.В. Леонченко, 1999; А.Н. Лызиков, 1999; А.И. Шугаев, 2000; И.М. Сафин, 2008; J.S. Wolf, M.L. Stoller, 1994; E. Berber, 2000). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.H. Holthausen, M. Nagelschmidt, H. Troidl, 1999).
Имеются сведения о сопоставимости холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии по степени операционной травмы (М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из мини-доступа в доступной литературе практически нет.
Цель исследования. Разработать показания к оперативному лечению больных с холелитиазом путем внедрения малотравматичных доступов. Определить критерии отбора пациентов для выполнения холецистэктомии из мини-доступа.
Материалы и методы исследования. В данное исследование включены 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из мини-доступа в хирургических отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Среди них были 253 женщины (средний возраст 61,8±0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9±1,3 года).
Рисунок 1. Распределение больных по полу Рисунок 2. Распределение больных по возрасту
Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха у 3 больных.
Рисунок 3. Распределение больных по диагнозам.
У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.
Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.
Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний
Характер сопутствующих заболеваний |
Б-х |
Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз Стенокардия напряжения 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 3 ст ., риск 4 ст. Атеросклероз аорты сосудов головного мозга, коронарных артерий Миксоматозная дегенерацией створок МК, вторичный инфекционный эндокардит с поражением МК, МН 3-4 ст., АН 2 ст. Протезированием МК (Карбоникс 30), протезированием АК (Мединж 21), параанукулярной пластикой ЛП Тяжелый аортальный стеноз склеродегенеративного генеза, склеродегенеративным поражением аортального клапана (кальциноз). Варикозное расширение вен нижних конечностей |
279 131 193 79 1
2
59 |
Заболевания центральной нервной системы: Последствия ОНМК Дисциркуляторная энцефалопатия |
9 178 |
Заболевания дыхательной системы: Бронхиальная астма. ХОБЛ Дыхательная недостаточность 2-3 степени. |
31 31 28 |
Заболевания желудочно-кишечного тракта: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
15 |
Заболевания эндокринной системы: Сахарный диабет 2 типа |
9 |
Другие заболевания: Рак желудка Ожирение 3 степени Рак толстой кишки Спаечная болезнь брюшной полости: |
4 101 3 133 |
Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с риском повреждения органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.
Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.
Таблица 2. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов.
Перенесенные операции |
Б-х |
Операции на поджелудочной железе (по поводу панкреонекроза, кист) |
4 |
Экстирпация прямой кишки с выведением anus praeternaturalis |
3 |
Тотальная гастрэктомия |
1 |
Субтотальная резекция желудка |
3 |
Устранение спаечной кишечной непроходимости |
6 |
Устранение пупочной грыжи |
14 |
Устранение грыжи белой линии живота |
8 |
Аппендэктомия |
47 |
Операции на органах малого таза (н\срединный доступ) |
69 |
Пациенты, перенесшие 2 и более операции |
19 |
Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и высокого операционно-анестезиологического риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.
Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из мини-доступа операции выполняются без особенностей.
Всем пациентам производилась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную холангиографию с последующим дренированием желчных протоков. При синдроме Миризи формировали билиодигестивный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием.
Осложнение после операции было у одной пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Панфилов Б.К. 2002; С.Г. Чуйко, 2009; W.D. Rappaport ,1994; F.Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).
Результаты. Длительность холецистэктомии из мини-доступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3±5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6±1,3минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холецистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэктомиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000; H.Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012). Активизация больных после выполнения холецистэктомии из мини-доступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6, дней в целом. Результаты холецистэктомии из мини-доступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.
Выводы.
1. Холецистэктомия из мини-доступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре
2. Небольшой разрез в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.
3. Оперативные вмешательства из мини-доступа показаны при опе-рационно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.
4. Холецистэктомии из мини-доступа не требует дорогостоящей аппаратуры с большим количеством расходного материала.
Список литературы
- Леонченко В.В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях//Афтореф.дисс. к.м.н. СПБ. – 2003. – 22 с.
- Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холели-тиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии.//Хирургия. - 2005.- №8. – С.91-93.
- Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Мини-инвазивные способы хо-лецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холлецисти-те.//Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №6.С 27-30
- Ветшев П.С., Нестеров С.Н. Параметры оценки травматичности лапароскопи-ческих и традиционных оперативных технологий.//Хирургия. – 2008. - №12. – С. 65-67.
- Токин А.Н., Чистяков А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Ла-пароскопическая холецистэктомия у больных с острым холецисти-том//Хирургия им. Н.И. Пирогова.-2008.-№11.С. 26-30
- Чуйко С.Г. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста//Автореф.дисс. к.м.н. СПБ. – 2009. – 21 с.
- Гурина А.В. Выбор метода хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. к.м.н. СПБ. – 2010. – 152 с.
- Глушков Н.И. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста Н.И.Глушков, В.Б.Мосягин, В.С.Верховский, М.Г.Сафин//Хирургия.-2010.-№10.-с.53-58
- Дибиров М.Д. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у лиц старческого возраста. М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, А.А. Юа-нов//Инфекции в хирургии.-2010.-№2.-с.12-14
- Кулиш В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакале-ец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2012.-том 5, №2.-с.277-28155. Кулиш, В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакалеец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2012.-том 5, №2.-с.277-281
- Лазаренко, В.А. Выбор метода лечения острого деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. В.А. Лазаренко, Н.К. Горшунова, С.Н. Григорьев, П.В. Шумаков// Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Том 5, №2.-2012.-с.273-276
- Enes, H Postoperative pain in open versus laparoscopic cholecystectomy with and without local application of anesthetic/H Enes, I Semir, M Husnija, I Goran // MedGlas (Zenica).-2011.-Vol.8(2)- pp.248-248