Лечение желчнокаменной болезни у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией

Лечение желчнокаменной болезни у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией

Хирургическое вмешательство у больных с ЖКБ И и высоким операционным риском сопряжены со значительным числом осложнений. Наиболее рациональным направлением в лечении данной категории больных является малоинвазивная хирургия. В исследование представлен  анализ результатов операций у 315 пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Авторы публикации

Рубрика

Медицина

Журнал

Журнал «Научный лидер» выпуск # 25 (27), август ‘21

Поделиться

Введение. Желчнокаменная болезнь входит в число наиболее распространенных заболеваний цивилизованного общества и является одной из важных проблем в абдоминальной хирургии. Среди больных отмечается большое число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (В.А. Бородач, 2002; А.А. Гуляев, 2006), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4-5 степенью анестезиологического риска. Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005г; P.M. Fisichella, 2002; G.Gurleyik, 2002; D.S. Kauvar, 2005; W.Kirchmayr, 2005; A.Macri, 2006).

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005).

Современный подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) основан на приоритетном использовании малоинвазивных вмешательств, которые включают в себя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из мини-доступа и другие виды оперативного вмешательства. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.

ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра – и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы. Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5-12,4% (С.А. Дадвани, 2000; В.В. Леонченко, 1999; А.Н. Лызиков, 1999; А.И. Шугаев, 2000; И.М. Сафин, 2008; J.S. Wolf, M.LStoller, 1994; E. Berber, 2000). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.HHolthausen, MNagelschmidt, HTroidl, 1999).

Имеются сведения о сопоставимости холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии по степени операционной травмы (М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из мини-доступа в доступной литературе практически нет.

Цель исследования. Разработать показания к оперативному лечению больных с холелитиазом путем внедрения малотравматичных доступов. Определить критерии отбора пациентов для выполнения холецистэктомии из мини-доступа.

Материалы и методы исследования. В данное исследование включены 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из мини-доступа в  хирургических отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Среди них были 253 женщины (средний возраст 61,8±0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9±1,3 года).

      

   Рисунок 1. Распределение больных по полу               Рисунок 2. Распределение больных по возрасту

Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха у 3 больных.

Рисунок 3. Распределение больных по диагнозам.

У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.

Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний

Характер сопутствующих заболеваний

Б-х

Сердечно-сосудистые заболевания:

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз

Стенокардия напряжения 2 ф.к.

Гипертоническая болезнь 3 ст ., риск 4 ст.

Атеросклероз аорты сосудов головного мозга, коронарных артерий

Миксоматозная дегенерацией створок МК, вторичный инфекционный эндокардит с поражением МК, МН 3-4 ст., АН 2 ст. Протезированием МК (Карбоникс 30), протезированием АК (Мединж 21), параанукулярной пластикой ЛП

Тяжелый аортальный стеноз склеродегенеративного генеза, склеродегенеративным поражением аортального клапана (кальциноз).

Варикозное расширение вен нижних конечностей

 

279

131

193

79

1

 

 

2

 

59

Заболевания центральной нервной системы:

Последствия ОНМК

Дисциркуляторная энцефалопатия

 

9

178

Заболевания дыхательной системы:

Бронхиальная астма.

ХОБЛ

Дыхательная недостаточность 2-3 степени.

 

31

31

28

Заболевания желудочно-кишечного тракта:

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

 

15

Заболевания эндокринной системы:

Сахарный диабет 2 типа

 

9

Другие заболевания:

Рак желудка

Ожирение 3 степени

Рак толстой кишки

Спаечная болезнь брюшной полости:

 

4

101

3

133

 

Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с  риском повреждения  органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.

 Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.

Таблица 2. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов.

Перенесенные операции

Б-х

Операции на поджелудочной железе (по поводу панкреонекроза, кист)

4

 Экстирпация прямой кишки с выведением anus praeternaturalis

3

 Тотальная гастрэктомия

1

Субтотальная резекция желудка

3

Устранение спаечной кишечной непроходимости

6

Устранение пупочной грыжи

14

Устранение грыжи белой линии живота

8

Аппендэктомия

47

Операции на органах малого таза (н\срединный доступ)

69

Пациенты, перенесшие 2 и более операции

19

 

Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и высокого операционно-анестезиологическо­го риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.

Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из мини-доступа операции выполняются без особенностей.

Всем пациентам производилась холецистэктомия из мини-лапа­ро­томного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную холангиографию с последующим дренированием желчных протоков. При синдроме Миризи формировали билиодигестивный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке  выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием. 

 Осложнение после операции было у одной  пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Па­н­фи­­лов Б.К. 2002; С.Г. Чуйко, 2009; W.D. Rappaport ,1994; F.Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).

Результаты. Длительность холецистэктомии из мини-доступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3±5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6±1,3минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холецистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэктомиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000; H.Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012).  Активизация больных после выполнения холецистэктомии из мини-доступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6, дней в целом. Результаты холецистэктомии из мини-доступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.

Выводы.

1. Холецистэктомия из мини-доступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре

2. Небольшой разрез в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

3. Оперативные вмешательства из мини-доступа показаны при опе-рационно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

4. Холецистэктомии из мини-доступа не требует дорогостоящей аппаратуры  с большим количеством расходного материала.

Список литературы

  1. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Мини-инвазивные способы хо-лецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холлецисти-те.//Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №6.С 27-30
  2. Глушков Н.И. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста Н.И.Глушков, В.Б.Мосягин, В.С.Верховский, М.Г.Сафин//Хирургия.-2010.-№10.-с.53-58
  3. Дибиров М.Д. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у лиц старческого возраста. М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, А.А. Юа-нов//Инфекции в хирургии.-2010.-№2.-с.12-14
  4. Лазаренко, В.А. Выбор метода лечения острого деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. В.А. Лазаренко, Н.К. Горшунова, С.Н. Григорьев, П.В. Шумаков// Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Том 5, №2.-2012.-с.273-276
  5. Леонченко В.В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях//Афтореф.дисс. к.м.н. СПБ. – 2003. – 22 с.
  6. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холели-тиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии.//Хирургия. - 2005.- №8. – С.91-93.
  7. Ветшев П.С., Нестеров С.Н. Параметры оценки травматичности лапароскопи-ческих и традиционных оперативных технологий.//Хирургия. – 2008. - №12. – С. 65-67.
  8. Токин А.Н., Чистяков А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Ла-пароскопическая холецистэктомия у больных с острым холецисти-том//Хирургия им. Н.И. Пирогова.-2008.-№11.С. 26-30
  9. Чуйко С.Г. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста//Автореф.дисс. к.м.н. СПБ. – 2009. – 21 с.
  10. Enes, H Postoperative pain in open versus laparoscopic cholecystectomy with and without local application of anesthetic/H Enes, I Semir, M Husnija, I Goran // MedGlas (Zenica).-2011.-Vol.8(2)- pp.248-248
  11. Кулиш В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакале-ец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2012.-том 5, №2.-с.277-28155. Кулиш, В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакалеец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2012.-том 5, №2.-с.277-281
  12. Гурина А.В. Выбор метода хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. к.м.н. СПБ. – 2010. – 152 с.

Предоставляем бесплатную справку о публикации,  препринт статьи — сразу после оплаты.

Прием материалов
c по
Осталось 6 дней до окончания
Размещение электронной версии
Загрузка материалов в elibrary