ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Введение. Желчнокаменная болезнь входит в число наиболее распространенных заболеваний цивилизованного общества и является одной из важных проблем в абдоминальной хирургии. Среди больных отмечается большое число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (В.А. Бородач, 2002; А.А. Гуляев, 2006), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4-5 степенью анестезиологического риска. Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005г; P.M. Fisichella, 2002; G.Gurleyik, 2002; D.S. Kauvar, 2005; W.Kirchmayr, 2005; A.Macri, 2006).

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005).

Современный подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) основан на приоритетном использовании малоинвазивных вмешательств, которые включают в себя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из мини-доступа и другие виды оперативного вмешательства. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.

ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра – и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы. Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5-12,4% (С.А. Дадвани, 2000; В.В. Леонченко, 1999; А.Н. Лызиков, 1999; А.И. Шугаев, 2000; И.М. Сафин, 2008; J.S. Wolf, M.L. Stoller, 1994; E. Berber, 2000). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.H. Holthausen, M. Nagelschmidt, H. Troidl, 1999).

Имеются сведения о сопоставимости холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии по степени операционной травмы (М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из мини-доступа в доступной литературе практически нет.

Цель исследования. Разработать показания к оперативному лечению больных с холелитиазом путем внедрения малотравматичных доступов. Определить критерии отбора пациентов для выполнения холецистэктомии из мини-доступа.

Материалы и методы исследования. В данное исследование включены 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из мини-доступа в  хирургических отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Среди них были 253 женщины (средний возраст 61,8±0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9±1,3 года).

   Рисунок 1. Распределение больных по полу               Рисунок 2. Распределение больных по возрасту

Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха у 3 больных.

Рисунок 3. Распределение больных по диагнозам.

У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.

Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний

Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с  риском повреждения  органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.

 Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.

Таблица 2. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов.

Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и высокого операционно-анестезиологическо­го риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.

Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из мини-доступа операции выполняются без особенностей.

Всем пациентам производилась холецистэктомия из мини-лапа­ро­томного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную холангиографию с последующим дренированием желчных протоков. При синдроме Миризи формировали билиодигестивный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке  выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием. 

 Осложнение после операции было у одной  пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Па­н­фи­­лов Б.К. 2002; С.Г. Чуйко, 2009; W.D. Rappaport ,1994; F.Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).

Результаты. Длительность холецистэктомии из мини-доступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3±5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6±1,3минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холецистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэктомиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000; H.Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012).  Активизация больных после выполнения холецистэктомии из мини-доступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6, дней в целом. Результаты холецистэктомии из мини-доступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.

Выводы.

1. Холецистэктомия из мини-доступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре

2. Небольшой разрез в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

3. Оперативные вмешательства из мини-доступа показаны при опе-рационно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

4. Холецистэктомии из мини-доступа не требует дорогостоящей аппаратуры  с большим количеством расходного материала.