РАННЯЯ УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ (ТИП 2 И 3 ПО ITI). ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Актуальность

Применение имплантатов в стоматологии стало широко распространенным в последние десятилетия, особенно среди тех, кто страдает от адентии или частичного отсутствия зубов. В таких случаях, ранняя установка имплантатов типа 2 и 3 по ITI  (International Team for Implantology) становится ключевым фактором для достижения успешного результата. Непременно, ранняя установка имплантов может быть более выгодной для пациента и имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при проведении данного хирургического вмешательства. С каждым годом все больше пациентов предпочитают этот метод лечения из-за его преимуществ перед традиционными методами.

Цели и задачи исследования:

- Изучение требований к ранней установке имплантов типа 2 и 3 по ITI

- Анализ преимуществ и недостатков данной процедуры

- Изучение хирургической техники

- Оценка эффективности и долгосрочной перспективы ранней установки имплантов

Материалы и методы исследования:

- Обзор литературы по теме

- Анализ клинических случаев и результатов исследований.

- Сравнительный анализ преимуществ и недостатков ранней установки имплантов типа 2 и 3 по ITI

- Интервью с опытными стоматологами, специализирующимися на данной процедуре

Основная часть

У врача есть несколько вариантов дальнейшего имплантологического лечения после операции удаления зуба. Существуют следующие методы установки имплантатов:

1. Одномоментная установка (тип 1)
2. Ранняя (тип 2) - проводится параллельно с процессом заживления мягких тканей
3. Ранняя, совместно с частичным заживлением костной ткани (тип 3)
4. Отсроченная установка имплантата (тип 4), то есть при полном заживлении лунки удаленного зуба.

Сроки установки имплантатов должны быть тщательно продуманы, так как существуют тонкие различия между разными методами в зависимости от расположения имплантата, предполагаемого результата и, конечно же, человеческого фактора.

Процесс ранней имплантации (тип 2 и 3) включает в себя две хирургические операции. Первая операция включает в себя удаления зуба (иногда вместе с отслаиванием лоскута). Во время второй операции производится установка имплантов на место удаленного зуба.

Раннюю установку имплантов с частичным заживлением мягких тканей (тип 2) рекомендуется проводить в течение первых 4-8 недель после удаления зуба, так как в это время наблюдается клинически незначительная убыль тканей, в особенности, если удаление было проведено без отслаивания лоскута. В проксимальных отделах лунки, которые соседствуют с зубами, со временем наблюдается минимальная потеря тканей. Подобные условия подавляющее большинство врачей считают морфологически приемлемыми независимо от того, сколько костных стенок сохранилось.

При 2-м типе на вестибулярной поверхности имеется щелевидный дефект, который не изменился с момента удаления зуба. Вестибулярная костная стенка слегка уплощена в центре лунки (обозначено красной стрелкой на рис.1), а в проксимальной части костной ткани в области соседних зубов появляется небольшое изменение вестибуло-орального размера. Наружное вестибуло-оральное расстояние проксимальной части кости в области соседних зубов (на рис.1 обозначена в виде двойной стрелки) определяет размер имплантата. Этот размер должен быть как минимум на 2 мм (≥d+2 мм) больше внутрикостного диаметра имплантата (d) (рис. 1).

Раннюю имплантацию по 3 типу обычно проводят с 12 по 16 неделю после удаления зуба, когда горизонтальная убыль тканей становится уже более выраженной. Лунка начинает заполняться новообразованной костной тканью, границы щелевидного дефекта «закруглены» в результате рассасывания (обозначено на рис.2 в виде красных пунктирных стрелок). Вестибулярная костная стенка значительно уплощена (обозначено красной стрелкой на рис.2), утрачена примерно 1/3 первоначального размера костного гребня. Наружное вестибуло-оральное расстояние проксимальной части кости в области соседних зубов (двойная стрелка на рис.2) определяет размер имплантата. Этот размер должен быть как минимум на 2 мм (≥d+2 мм) больше внутрикостного диаметра имплантата (d) (рис. 2). В случаях, когда первоначальный размер лунки мал или отсутствует/повреждена костная вестибулярная стенка, то существует высокая вероятность образования недостаточной ширины кости после обработки предполагаемого места установки имплантата.

Ранняя операция (тип 3) с частичным заживлением костной ткани может быть применена при значительных костных дефектах (таких как киста, например), которые могут повлиять на первичную стабилизацию имплантата. Для предотвращения атрофии альвеолярного гребня и уменьшения горизонтальной убыли костной ткани на длительное время в эстетически значимых зонах, проводится костная пластика с использованием остеопластического материала.

Рисунок 1. Схема окклюзионной поверхности в области центрального резца верхней челюсти при ранней имплантации с заживлением мягких тканей (2 тип)

Рисунок 2. Схема окклюзионной поверхности в области центрального резца верхней челюсти при ранней имплантации с частичным заживлением кости (3 тип)

Требования к ранней установке имплантатов типа 2 и 3 по ITI

1. Перед установкой имплантов необходимо пройти все необходимые дополнительные диагностические процедуры, которые включают рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, консультацию терапевта и тщательное изучение медицинской документации пациента
2. Компенсированное состояние здоровья пациента и отсутствие абсолютных противопоказаний к установке имплантатов
3. Необходимая и достаточная плотность костной ткани в месте установки имплантов для обеспечения их стабильности и успешной остеоинтеграции (при дефиците требуется проведение костной пластики)
4. Отсутствие воспалительных процессов в челюстно-лицевой области
5. Имплантат должен быть изготовлен из биоинертного для организма материала (титан, диоксид циркония и т.д.)
6. Готовность пациента следовать всем рекомендациям врача и регулярно посещать приемы для контроля состояния имплантов и общего здоровья полости рта
7. Установка имплантов должна производиться опытным и квалифицированным специалистом с использованием современного оборудования и материалов

Преимущества ранней установки имплантов типа 2 и 3

Преимущества	Имплантация 2 тип	Имплантация 3 тип
Частные	- Более короткая длительность лечения по сравнению с типом 3 и 4 - Использование костных графтов для контурной аугментации может помочь избежать использования дополнительных соединительнотканных трансплантатов - Краевые дефекты чаще всего представляют собой дефекты двух или трех стенок, что предпочтительнее для проведения одномоментной костной аугментации	- Частичное заживление кости обычно позволяет установить имплантат с первичной стабилизацией
Общие	- Дополнительный объем мягких тканей улучшает работу с лоскутом при первичном закрытии раны без натяжения - Выравнивание вестибулярной стенки позволяет выполнить костную пластику наружной поверхности кости костными материалами с низким уровнем замещения - Можно определить разрешение патологического процесса в результате удаления зуба - Дополнительный объем мягких тканей позволяет добиться лучших результатов с точки зрения эстетики - Возможность более быстрого восстановления зубного ряда. После установки имплантов типа 2 и 3 по ITI пациент может вернуться к обычной жизни уже через несколько дней. Кроме того, данная процедура обладает более низким процентом осложнений, чем другие методы восстановления зубов.

 

Недостатки ранней установки имплантов типа 2 и 3 

Недостатки	Имплантация 2 тип	Имплантация 3 тип
Частные	- Особые морфологические особенности лунок многокорневых зубов могут способствовать изменению первичной стабилизации имплантата	- Увеличение продолжительности лечения по сравнению с типом 2 - Значительная горизонтальная резорбция костной ткани ограничивает объем кости, доступной для постановки имплантата, и повышает вероятность образования односторонних дефектов вокруг импланта; может потребоваться многоэтапный подход
Общие	- Необходимость проведения 2-х хирургических операций - При работе в эстетически значимых областях могут потребоваться дополнительная пересадка соединительной ткани - Более высокая стоимость процедуры по сравнению с другими методами восстановления зубов

 

Хирургическая техника проведения ранней установки имплантов 2 и 3 типа

Операция по установке имплантатов проводится после предварительной подготовки, обез­боливания и премедикации. Санация ротовой полости и высокий уровень гигиены являются обязательными условиями.

Основные особенности техники:

1. Место разреза может находиться как на гребне альвеолярного отростка, так и на окружающих его поверхностях, включая вестибулярные и язычные (нёбные) области, в зависимости от конкретной ситуации. Наиболее часто используемый тип разреза — полуэллипсовидный разрез, который обычно делается на вестибулярной стороне альвеолярного отростка. При выполнении такого разреза верхнюю часть полуэллипса необходимо направлять в сторону переходной складки, а нижнюю — в сторону языка или неба. Разрез должен доходить до кости, а его длина определяется количеством устанавливаемых имплантов. Важно, чтобы разрез закрывал место постановки импланта на несколько миллиметров, чтобы обеспечить правильное заживление.
2. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута требует точного выполнения техники, которая проводится с помощью распатора, а именно прямого или углового. Основная задача на этом этапе — отделить надкостницу от компактного вещества в верхней части альвеолярного отростка и на вестибулярной поверхности, стараясь при этом минимально воздействовать на язычную или нёбную поверхности, чтобы уменьшить травмирование тканей. Для достижения этой цели во время операции используются инструменты для расширения, такие как крючок Farabeuf и плоский металлический наконечник хирургического отсоса, изготовленный из титана или стали.
3. С целью определения места установки имплантата используют шаровидный бор, диаметр которого не должен превышать толщину импланта. Следующие этапы препарирования костной ткани необходимо проводить, используя непрерывную подачу стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент со скоростью примерно 100 мл/мин (скорость вращения должна быть в диапазоне 1000-1500 об/минуту).
4. Один из важных этапов установки имплантов – это формирование ложа для имплантата. Для этого применяют фрезу Lindemann, которую помещают в углубление, созданное шаровидным бором, и совершают прерывистые движения в кость на необходимую глубину в вертикальном направлении параллельно заранее установленным меткам. В этом процессе нужно учитывать следующие моменты:

- необходимо постоянно использовать цилиндрические фрезы последовательно большего диаметра вдоль заданной оси (для обеспечения непрерывного формирования костного ложа).

- проверять параллельность и глубину с помощью глубиномера.

Далее для нарезки резьбы используют метчики. Здесь тоже есть свои нюансы: вне зависимости от того, как он вводится (пальцами или реверсивным ключом), шаг вращения метчика не должен превышать 90° или ¼ окружности (скорость вращения в этом случае составляет около 5-6 оборотов в минуту).

После всех проведенных этапов формируемое костное ложе тщательно промывается стерильным физиологическим раствором, чтобы обеспечить оптимальные условия для успешной остеоинтеграции.

1. На этом этапе производится непосредственно установка самого имплантата. В процессе установки необходимо использовать ключ, специально разработанный для имплантов. Имплантат нанизывают на конец ключа шестигранной формы с помощью специальных удерживающих щипцов и вкручивают в подготовленное ложе. Важно поддерживать ротационную скорость, аналогичную той, которая использовалась во время работы с метчиком (см.выше). Имплант должен быть мягко помещен примерно на 0,5-1 мм ниже поверхности кости, затем завинчивают винт-заглушку.
2. Процедура по  ушиванию раны производится в соответствии со стандартными общехирургическими протоколами. Первый вкол игры производится без натяжения, по более подвижному краю раны. Первичный шов накладывается в центре раны. Обычно накладывают узловые швы, но можно применять и горизонтальные или вертикальные швы в виде буквы «П». Важно поддерживать одинаковое расстояние между швами, которое составляет примерно 5 мм. Оптимально использовать рассасывающиеся и атравматичные материалы для ушивания, такие как викрил или шелк 3/0-4/0. Швы следует снимать через 7-14 дней.

После трех-четырех месяцев на нижней челюсти и пяти-шести месяцев на верхней челюсти врач проводит контрольное рентгенологическое обследование, чтобы оценить эффективность операции. Затем устанавливают формирователи десны. Эта процедура относится к хирургическому этапу имплантации и является переходом к следующему этапу - протезированию. Обычно этот процесс занимает около двух недель. За это время вокруг десны имплантата формируется рубец (защитный барьер). Винт-заглушку удаляют после проведения инфильтрационной анестезии, произведя незначительный разрез с помощью скальпеля или мукотома. Затем ввинчивается десневой формирователь и, при необходимости, накладываются швы, которые снимают через 5 дней. Затем пациента направляют к врачу-ортопеду для следующего этапа – создание коронки на имплантат.

Важно отметить, что в день установки имплантов начинают антибактериальную терапию длительностью не менее 6-8 дней.

Послеоперационные рекомендации:

• Сразу после операции необходимо прикладывать холод к щеке в области установки импланта в течение 2 ч
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, обезболивающих средств, которые назначаются врачом индивидуально
• В течение 7-14 суток после процедуры принимать только жидкую размягченную пищу
• После каждого приема пищи проводить антисептические полоскания 0,12%-ным раствором хлоргексидина
• Проведение перевязок в течение 3 недель и наблюдение у врача, затем мониторинг раз в месяц
• После завершения орто­педического лечения каждые 3-4 месяца рекомендуется приходить на медицинский осмотр к врачу для обеспечения оптимального выздоровления и контроля возможных осложнений.

Результаты имплантации оценивают по следующим критериям:

• непо­движность имплантата
• отсутствие кровоточиво­сти в области соединения имплантата с десной
• погруже­ние зонда на 2-4 мм
• отсутствие воспаления и боли в месте установки имплантата
• отсутствие деструкции костной ткани в области тела и шейки имплантата
• спустя 1 год функционирования импланта убыль костной ткани должна составлять 1,49-1,5 мм и последую­щая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последую­щий год
• сохранение функции и эстетики
• высокий уровень гигиены

Результаты исследований:

- Определены основные требования к ранней установке имплантов типа 2 и 3 по ITI

- Проанализированы преимущества (более быстрое восстановление функции жевания, улучшенная эстетика и т.д.) и недостатки процедуры

- Изучена хирургическая техника и ее влияние на результаты

Выводы и практические рекомендации:

- Ранняя установка имплантов типа 2 и 3 по ITI является эффективным методом лечения при соблюдении всех требований.

- Важно проводить тщательную диагностику и планирование перед процедурой.

- Необходимо обращать внимание на индивидуальные особенности пациента.

- Соблюдение правильной хирургической техники играет ключевую роль для успешного результата.

Таким образом, ранняя установка имплантов типа 2 и 3 по ITI - это эффективный и современный метод восстановления зубного ряда. Однако перед процедурой необходимо учитывать требования пациента, особенности его организма, а также преимущества и недостатки данного метода. Важно обратиться к опытному специалисту, который сможет правильно провести процедуру и обеспечить успешное заживление после установки имплантов. Хирургическая техника должна быть осуществлена профессионалами с опытом работы в данной области, чтобы минимизировать риск осложнений и обеспечить успешную остеоинтеграцию имплантата. Пациентам необходимо следовать всем рекомендациям специалистов после проведения процедуры, чтобы обеспечить оптимальное заживление и долгосрочный успех имплантации.