СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Синдром запястного канала (СЗК) является одним из наиболее распространенных компрессионно-ишемических (туннельных) синдромов и составляет 90% всех невропатий. Он поражает 4-5% населения, особенно в возрасте 40-60 лет. По результатам исследований, СЗК чаще встречается у женщин 45-55 лет, с ежегодной заболеваемостью 1,5 на 1000 по сравнению с 0,5 на 1000 у мужчин. Заболеваемость у мужчин, согласно статистическим данным, увеличивается с возрастом. Гендерные различия могут быть объяснены гормональными факторами – повышенный риск развития синдрома запястного канала имеют беременные и кормящие грудью женщины, а также те, кто находится в первом году менопаузы, принимает оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию. Овариэктомия в анамнезе ассоциирована с более низкой частотой заболеваемости. Индекс массы тела (ИМТ) и ожирение тесно связаны с синдромом запястного канала, при этом каждая единица прироста массы тела увеличивает риск заболевания на 8%. В современном мире возрастает частота встречаемости СЗК у лиц определенных профессий. К ним относятся программисты, специалисты по компьютерным играм, художники, пианисты, барабанщики и другие. При интенсивном и длительном пользовании клавиатурой и компьютерной мышью возникает перенапряжение сухожилий указательного и среднего пальцев, а длительное напряжение статично переразогнутой в лучезапястном суставе кисти ведет к отеку и компресии срединного нерва, проходящего в карпальном канале, что является весомым фактором риска развития СЗК.

Морфологической основой служит сдавление срединного нерва под поперечной связкой запястья. Современные исследователи считают, что первостепенной причиной развития СЗК является постоянная травматизация лучезапястного сустава и его структур, что в свою очередь вызывает развитие асептического воспаления сосудисто-нервного пучка в карпальном канале и местный отек жировой клетчатки. За счет отека компрессия анатомических структур сустава становится еще более выраженной, таким образом, порочный круг замыкается, процесс приобретает хроническое и прогрессирующее течение. Постоянное сдавление срединного нерва вызывает локальную демиелинизацию, а иногда дегенерацию аксонов нерва.

Причинами развития СЗК является прямая травма области запястья, объемные процессы, такие как ганглион (ганглиозная киста), невринома, кисты, остеофиты, приводящие к поражению нервного ствола. Некоторые системные заболевания могут провоцировать развитие рассматриваемой патологии, в частности гипотиреоз, амилоидоз, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, акромегалия, сахарный диабет.

Прежде чем поставить диагноз СЗК врач должен собрать анамнез: выявить жалобы пациента, установить частоту возникновения характерных симптомов, при каких обстоятельствах они появляются и в какое время суток. После сбора анамнеза и детализации жалоб, предъявляемых пациентом, для дальнейшей диагностики необходимо провести провокационные пробы. Они достаточно простые, но в то же время информативны для врача в постановке диагноза. Чаще всего во врачебной деятельности применяются тесты Тинеля и Фалена, так как они наиболее специфичны и чувствительны.

Таблица 1.

Тесты на выявление синдрома запястного канала.

Обычно для постановки диагноза СЗК врачу достаточно информации после детального сбора жалоб, анамнеза и проведения осмотра. Тем не менее, у некоторых больных могут встречаться атипичные случаи, требующие проведения дополнительных методов диагностики – электронейромиографии (ЭНМГ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгенографии, ультразвуковой диагностики. Они необходимы для выявления степени нарушения проводимости нерва, а также уточнения локализации патологического процесса и его природы.

МРТ области лучезапястного сустава позволяет визуализировать связочный, мышечный аппарат, фасции, подкожную клетчатку. Несмотря на это, данный метод используется не так часто, в первую очередь с целью выявления этиологического фактора СЗК у лиц с предполагаемым наличием внутритуннельных опухолей, аномалий развития внутритуннельных мышц. Сагиттальные изображения дают точную идентификацию участка и делают возможным определение степени тяжести компрессии нерва.

Распространенным, неинвазивным и легко выполняемым методом диагностики синдрома запястного канала является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно дает возможность оценить срединный нерв морфологически, а именно уменьшение его толщины в дистальном отделе карпального канала, либо же утолщение в проксимальном отделе. Для оценки размеров используют площадь поперечного сечения срединного нерва, которую измеряют при ладонном поперечном сканировании на уровне проксимального края удерживателя сгибателей. Помимо этого, благодаря УЗИ можно выяснить причину возникновения СЗК, так как при проведении исследования оцениваются расположенные рядом структуры. По результатам УЗИ врач составляет план дальнейшего лечения, анализирует возможность проведения операции или же обнаружение противопоказаний к инвазивным методам лечения.

Такие методы как соноэластография и ультразвуковая допплерография являются вспомогательными, дающими врачу достоверную информацию о синдроме и безусловно помогают в постановке диагноза, особенно при наличии сопутствующего нервно-мышечного заболевания.

На сегодняшний день «золотым стандартом» при исследовании функции срединного нерва является электронейромиография. Стимуляционная ЭНМГ – неинвазивный, но при этом информативный метод. Он позволяет судить о состоянии нерва на различных участках, а именно характеризует проводимость нервных волокон (амплитуду потенциала в мкВ и скорость проведения электрического импульса в м/c), дает возможность изучить характер и степень повреждения нерва, а также отслеживать в динамике эффективность проводимой терапии. Существует более высокоинформативный метод − игольчатая ЭНМГ, которая позволяет обнаружить заболевание на раннем этапе развития.

Тактика лечения СЗК зависит от тяжести заболевания. На ранних стадиях рекомендовано консервативное лечение. Пациентам с тяжелой формой должна быть предложена хирургическая декомпрессия. Комплексный подход к консервативному методу лечению может включать шинирование, медикаментозную терапию, физиотерапию, терапевтический ультразвук, йогу. При этом улучшение, как правило, наблюдается через 2-6 недель и достигает максимума через 3 месяца. Если через 6 недель проявления СЗК не становятся менее выраженными, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.

Шинирование обеспечивает иммобилизацию лучезапястного сустава внешним устройством. Шина обычно оставляет все пальцы свободными для движения, и ее можно носить только в ночное время или ночью и во время дневных действий, которые вызывают движение запястья. Пациенту может быть индивидуально установлена термопластичная шина или более мягкая, регулируемая шина. У пациентов с СЗК обоснование эффективности шинирования запястья в нейтральном положении заключается в том, что давление на срединный нерв, проходящий через карпальный канал, увеличивается в положениях сгибания и разгибания запястья. Давление на срединный нерв является самым низким, когда запястье находится в нейтральном положении, и именно здесь шина удерживает запястье, даже когда пациент спит и, вероятно, неосознанно сгибает запястье. Точный угол, под которым должно быть шинировано запястье, не определен.

Инъекция глюкокортикостероидов (ГКС) используется в консервативном лечении СЗК для снятия симптомов. Наиболее значительным фактором в облегчении состояния пациентов является противовоспалительный эффект этой группы препаратов. Применяются различные ГКС, такие как гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон или триамцинолон, обычно в сочетании с местным анестетиком. Наиболее распространенными рисками инъекции кортикостероидов являются травмы нервов или сухожилий. Повреждение срединного нерва вызывает немедленную шоковую боль, с риском сенсорных и моторных нарушений и постоянной невропатической боли. Следует избегать использования ГКС у пациентов с сахарным диабетом. Применение может быть повторено через 1 – 3 месяца, но более двух или трех применений не рекомендуются из-за возможности развития побочных реакций, таких как инфекция, аллергическая реакция, остеонекроз, разрыв сухожилия, повреждение нерва или сухожилия. Терапия ГКС применяется в качестве временной помощи, так как ее эффекты являются краткосрочными. Пероральные кортикостероиды менее эффективны, чем инъекционные формы. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, витамин группы В достоверно не являются эффективными методами лечения.

Лечебная физкультура (ЛФК) может применяться в комплексе реабилитационных методов у больных с СЗК. По мнению некоторых авторов «скользящие» упражнения способствуют ослаблению симптомов, предотвращая образование или растягивая спайки между сухожилиями и срединным нервом, уменьшая тендосиновиальный отек, улучшая венозный возврат и, таким образом, уменьшая давление внутри запястного канала. В основном, упражнения включают в себя последовательность движений пальцев (для скольжения сухожилий) и движений запястья и пальцев (для скольжения срединного нерва). Были проведены несколько исследований эффективности данного метода терапии, которые показали противоречивые результаты. В целом, упражнения на скольжение нервов и сухожилий были менее эффективными, чем иммобилизация шиной, в облегчении симптомов и улучшении функции рук.

Низкоуровневая лазерная терапия также является консервативным методом лечения СЗК.  Принцип этого метода основан на увеличении синтеза эндорфинов, серотонина и других медиаторов, что способствует уменьшению воспалительной реакции и снятию болевого синдрома. Для лечения СЗК применяются лазеры малой мощности, оказывающие биостимулирующее действие. Важно отметить, что плотность дозы должна быть достаточной для прохождения через различные ткани к органу-мишени. Обычно используемая доза составляет 8–10 Дж/см² с длиной волны в пределах 830–904 нм. Низкоуровневая лазерная терапия осуществляется через специальный зонд в разных точках (обычно трех) в запястье и способствует поверхностному перемещению срединного нерва. Длительность применения лазера в каждой точке составляет 90 секунд. При положительном результате лечения наблюдается уменьшение отека и боли.

Терапевтический ультразвук — это физиотерапевтический метод, основанный на использовании звуковых волн, вводимых специальным преобразователем и поглощаемых окружающими тканями. Некоторые ученые считают, что эффект ультразвука является вторичным по отношению к повышению местной температуры, что приводит к увеличению скорости кровотока, метаболизма и регенерации нервов, в то время как другие исследователи утверждают, что действие обусловлено противовоспалительным эффектом. В настоящее время этот метод лечения недостаточно изучен, чтобы говорить о его эффективности относительно других вариантов терапии, но тем не менее, есть несколько исследований, подтверждающих его результативность.

Хирургическое лечение СЗК показано при отсутствии эффективности консервативной терапии в течение 6 месяцев, особенно пациентам со средней и тяжелой степенью заболевания. Технически этот метод лечения представляет собой разделение пучков соединительной ткани, окружающей запястье, благодаря чему снижается давление на срединный нерв. Операция выполняется под местной анестезией и не требует долгосрочного пребывания в стационаре. Облегчение симптомов может наступить сразу после операции, однако полное восстановление занимает обычно несколько месяцев. После оперативного вмешательства на запястном канале могут возникнуть такие инфекционные осложнения, повреждение нерва, скованность движений, боль в области рубца. Иногда из-за рассечения удерживателя сгибателей возникает снижение мышечной силы, для ее восстановление рекомендована физиотерапия в послеоперационном периоде. В 90% случаев хирургическое лечение оказывается эффективным, пациенты навсегда избавляются от симптомов сдавления срединного нерва. Рецидив встречается крайне редко. Существуют 2 основные методики: открытая операция и эндоскопическое вмешательство.

В открытой хирургической технике выполняется продольный разрез длиной 3-4 см на внутренней стороне запястья, после чего рассекается поперечная связка запястья, которая является одной из стенок карпального канала, тем самым увеличивая его объем. Обязательно проводится осмотр содержимого канала: выявляются аномалии мышц, объемные образования, гипертрофированные синовиальные оболочки, необычные костные выступы, стягивающие нерв фиброзные тяжи. При явном поражении оболочек нерва необходимо выполнить его эндоневролиз – иссечение рубцовых и измененных тканей вокруг нерва, а также частичное иссечение сухожильных влагалищ.

Эндоскопия начала активно развиваться в 1990-х годах. Этот метод позволяет снизить болезненность и послеоперационное время восстановления. Было описано несколько техник, хотя широко используются две: однопортальная техника Эйджи и техника двойного разреза Чоу. Разрез выполняется поперечно к складке запястья, между m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris, длиной от 1 до 2 см, после чего вводятся расширители возрастающего диаметра для подготовки к введению эндоскопа, посредством которого проводится осмотр поперечных волокон удерживателя сгибателей по всей длине канала и исключается интерпозиция тканей. Затем выполняется рассечение связки сгибателей от ее дистального края к проксимальному. Необходимость специального обучения и стоимость оборудования иногда ограничивает использование данного метода лечения.

В настоящее время появилась еще одна современная методика − ультразвуковая хирургия запястного канала, характеризующаяся малоинвазивностью: открытая операция требует разреза длиной 4-5 см, эндоскопическое лечение использует отверстие от 1 до 2 см, ультразвуковая хирургия позволяет сделать разрез в десять раз меньше, в диапазоне от 0,1 до 0,5 см, что способствует снижению частоты развития осложнений. Последние анатомические и клинические исследования показывают, что полное высвобождение нерва возможно путем пересечения только глубоких волокон поперечной связки запястья, без разрезания поверхностных. Поверхностный слой более богато иннервируется, в результате использования ультразвуковой хирургии возможно избежать послеоперационной боли.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что пациентов с предположительным диагнозом СЗК необходимо тщательно обследовать для точной постановки диагноза и выбора дальнейшего лечения. При этом нужно проводить доскональный сбор жалоб и анамнеза, применять клинические провокационные тесты. При синдроме запястного канала обязательным является комплексное обследование с применением методов ЭНМГ и УЗИ, которые являются наиболее информативными в настоящее время. Вовремя поставленный диагноз при помощи инструментальных методов способствует раннему началу рационального лечения, и, как следствие, благоприятным исходам актуальной в наше время медицинской проблемы. Подбор наиболее эффективной терапии осуществляется с учетом возраста пациента, тяжести и продолжительности заболевания, интенсивности симптомов. Консервативное лечение показано только на ранних стадиях синдрома запястного канала, при умеренно выраженной симптоматике. Из-за нехватки качественных доказательств в современной литературе, все еще существуют сомнения в том, какое консервативное лечение наиболее подходит для СЗК, особенно для лечения в долгосрочной перспективе. Несмотря на низкий уровень доказательности, инъекции кортикостероидов и иммобилизация запястья являются методами, которые преимущественно следует использовать при консервативном лечении СЗК. Получены противоречивые данные об эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, ультразвука, лазера. Абсолютно неэффективными признаны диуретики, витамин В6, массаж. Наилучшего результата лечения позволяют добиться хирургические методы. Эндоскопические и открытые методики одинаково эффективны, однако пациенты возвращаются к работе в среднем на восемь дней раньше с эндоскопическим восстановлением, чем с открытым. Самым современным и перспективным методом является ультразвуковая хирургия, позволяющая избежать послеоперационных осложнений. Данная проблема является актуальной, её решение позволит улучшить качество жизни больных.