Круговая блефаропластика при жировых грыжах верхних и нижних век с перераспределением жировых карманов

Введение

По данным Американского сообщества эстетической пластической хирургии (ASAPS) 2021 года на хирургические процедуры приходилось 69% всех доходов, несмотря на то, что они составляли всего 21% от общего числа процедур. В 2021 году американцы потратили более 10 миллионов долларов на пластическую хирургию.  Блефаропластика входит в топ 5 самых популярных пластических процедур 2020-2021 года, выполняемых в Штатах [1]. Блефаропластика чаще относится к эстетическим хирургическим манипуляциям на верхних или нижних веках и имеет свой собственный набор показаний и может выполняться во время одной и той же процедуры. Поскольку верхняя и нижняя блефаропластика часто сочетаются в клинической практике, то круговая блефаропластика является наиболее применимой с хорошими эстетическими результатами [2].

Наиболее частым показанием к проведению круговой блефаропластики является наличие жировой грыжи верхних и нижних век [1].

Нижняя блефаропластика имеет две современные тенденции: консервативная стратегия для уменьшения послеоперационных осложнений и агрессивный подход для достижения максимального косметического результата [3].

В течение последних нескольких десятилетий иссечение жировой грыжи было основной концепцией и общепринятой процедурой классической нижней блефаропластики, и многие хирурги до сих пор используют эту технику. С другой стороны, аномалии контура, гематомы и чрезмерно запавшие веки были отмечены как недостатки нижней блефаропластики. Чрезмерное удаление жира при блефаропластики жировой грыжи создает нежелательную вогнутость нижнего века [4].

Таким образом, на данный момент вопрос о жиросохранящей технике круговой пластики век с перераспределением жировых грыж остается актуальным. В этом исследовании было показано преимущество данной операции по сравнению с традиционной блефаропластикой с иссечением жира.

Материалы и методы

Изучена современная наиболее актуальная научная литература по исследуемой теме. Системный обзор литературы проводился с использованием баз данных Pubmed/Medline, ELibrery с 1 февраля 2022 до 1 февраля 2023 года.

Жировая грыжа

С возрастом круговая мышца глаза теряет свой тонус, происходит опущение бровной дуги и реснитчатого края нижнего века. Фациальная перегородка глазницы истончается и ослабевает. Появляются грыжевые выпячивания жировой клетчатки, в большинстве случаев, из-за расслабления связки, поддерживающей глазное яблоко [5].

Значительное грыжевое выпячивание жировой клетчатки век, является показанием к круговой блефаропластике [6]. Косметически, целью для верхнего века является резекция кожи и жира, уменьшить размер грыжевого выпячивания. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не удалить чрезмерное количество кожи или жира, так как это может привести к сильному впалому виду верхнего или нижнего века, а также к послеоперационному лагофтальму [7].

Подготовка к операции

Все пациенты, подвергающиеся блефаропластике, должны быть опрошены относительно офтальмологической патологии и должны пройти полное обследование зрительной системы [8]. Кроме того, полный анамнез должен включать патологию, связанную с системным заболеванием. Следует также выяснить наличие в анамнезе кровотечений или нарушений свертываемости крови [8].

Все эти данные должны обязательно проверятся с целью определения противопоказаний и определения тактики проведения анестезии, так как круговая блефаропластика проводится с помощью общего наркоза.

Тест на боковое растяжение (LPT)  [9]. Проводится до операции, чтобы определить необходимость иссечения жира Указательным пальцем оттягивается латеральный угол нижнего века вверх и латерально в положении пациента сидя. Если при этом приеме исчезает выпячивание нижних век, то тест отрицательный. Если выпячивание сохраняется, тест положительный, и частично жир должен быть удален. Данный тест клинически воспроизводит эффект подвешивания круговой мышцы глаза нижних век [8].

Круговая блефаропластика с перераспределением жировых карманов

Данная операция включает одновременное проведение пластики верхнего и нижнего века. Непосредственно перед операцией специальным маркером отмечают линии разрезов на коже. После этого операционное поле обрабатывается антисептиком, и после этого проводятся следующие этапы блефаропластики.

Блефаропластика нижнего века

Жир нижних век разделен на 3 отдела: медиальный, центральный и латеральный [10]. 

Глазничная перегородка нижнего века располагается под круговой мышцей глаза и покрывает 3 жировые подушечки. Прогрессирующее ослабление вышеуказанной перегородки вызывает жировую грыжу и выпячивание нижнего века [6].

Нижняя блефаропластика может осуществляться несколькими способами. Первый - при наличии кожной складки по подресничному краю, при отсутствии кожной складки возможен трансконьюктивальный доступ, оперативное вмешательство производят со стороны конъюнктивы [11].

Основные этапы операции: рассечение кожи или слизистой оболочки при трансконьюктивальном доступе, расслаивание волокон круговой мышцы глаза в точке максимального выбухания до глазничной фасции. Доходя до фасции, ее иссекают, чтобы обнажить выступающие жировые отложения для резекции. Иссеченный жир нужно перераспределить, чтобы сгладить соединение век и щек [12].

Следующий этап включает наложение шва на круговую мышцу и фасцию – закрытие грыжевых ворот и удаление кожного лоскута для удаления избытка кожи и наилучшего результата пластики [11].

И завершающим этапом налаживается непрерывный накожный шов. После этого ушивают рану непрерывным швом Vecril 9/0 шагом 1,5–2 мм [12].

Верхняя блефаропластика

Выделяют 2 жировых тельца в области верхнего века. Третье жировое тельце верхнего века заменяет слезная железа [10]. 

Верхнюю блефаропластику чаще выполняют чрескожным доступом. На обоих веках сравнивают количество подлежащей эксцизии кожи в назальной, центральной и темпоральной частях, чтобы убедиться, что они симметричны [12] .

После обработки кожи антисептиком, рассекают намеченный участок кожи. Подлежащую полоску круговой мышцы глаза не удаляют во избежание «западения» верхнего края орбиты [13]. Также не удаляют жир в области верхнего века с целью сохранении «наполнености» верхнего века. Круговую мышцу глаза гофрируют тремя П-образными швами викрилом 6/0 по всей длине мышцы. Верхнее веко ушивают внутрикожным швом. На веки накладывают асептическую повязку и холодный компресс, который обычно снимают через 20 мин после операции [13].

Для сравнения результатов жиросберегающей техники блефаропластики с традиционной блефаропластикой с иссечением жира были проанализированы исследования [3,14,11].

В исследовании 2022 Etman et al. [10] было проведено проспективное когортное исследование пациентов с двусторонними грыжевыми мешками нижних век, которым была проведена традиционная нижняя блефаропластика с иссечением жира и жиросберегающим методом с использованием пликации орбитальной перегородки. 

Для оценки результатов между 20 женщинами основной группы и 20 из контрольной была оценка и сравнение дооперационного и 6-месячного послеоперационного OGS-анализа фотографий в прямой проекции [10]. Данные указывали на отсутствие «западения» верхнего и нижнего века у пациентов основной группы [10,12,14,15].

Интраоперационное время было значительно меньше в группе жиросберегающей техники (72,5 ± 7,2 против 109,2 ± 5,8 минут в традиционных группах; P<0,001). Аналогичным образом, продолжительность послеоперационного отека и экхимоза была значительно короче в основной группе, чем в контрольной (P <0,001, каждая) [10, 14].

В результате исследователи пришли к выводу, что применение жиросберегающей методики связано с благоприятными косметическими результатами и меньшей частотой осложнений, чем при традиционной методике с иссечением жира. 

К аналогичными выводам пришли Wong et al. [3]. в исследовании 2017 года. Иссеченный орбитальный жир пересаживали под освобожденную связку слезной борозды, чтобы исправить деформацию слезной борозды. Среди пациентов, получавших лечение по данной методике, отмечена высокая удовлетворенность. Частота осложнений была низкой. Ни у одного пациента не наблюдалось хемоза, длительного отека, ретракции нижнего века или эктропиона [11].

Заключение

Текущие данные применения жиросберегающей методики связано с благоприятными косметическими результатами и меньшей частотой осложнений по сравнению с традиционной методикой с иссечением жира. 

Преимуществами круговой блефаропластики с перераспределением жировых карманов являются:

1. Высокая удовлетворительность результатами операции у пациентов.
2. Значительно укорачивается интраоперационное время, за счет уменьшения действий необходимых для остановки кровотечения во время иссечения жира.
3. Низкая частота возникновения химоза, экропиона, ретракции нижнего века.
4. Значительно короче период послеоперационного отека, что можно объяснить тем, что внутриглазничная клетчатка не нарушается резекцией и коагуляцией.
5. Восполненные жировые объемы там, где это необходимо и сохранен естественный рельеф лица, сглаженное соединение век и щек.