НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Невралгия тройничного нерва (ТН) является наиболее распространенной причиной невралгической боли в лице, частота которой составляет, по данным ВОЗ, 2-4 случая на 100 000 человек. Заболевание чаще возникает после 40 лет и преобладает у женщин, с соотношением мужчин и женщин от 1:1,5 до 1:1,7.

Классификация: Невралгия тройничного нерва классифицируется как классическая, вторичная и идиопатическая невралгии. Классический (первичный) тип обусловлен сосудисто - нервным сдавливанием корешка тройничного нерва в зоне входа в корень на уровне моста (рис. 1) [1-6].

Вторичный (симптоматический) тип невралгии развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС. Чаще всего это может быть рассеянный склероз, опухоль мозжечкового угла и артериовенозная трансформация.

Идиопатический тип невралгии определяется как невралгия, при котором ни нейрофизиологические тесты, ни МРТ не показывают значительных анатомических или функциональных отклонений, способных быть причиной этих болей.

Клинические результаты

Необходимо помнить, что лицо человека является проекцией его собственного «Я» во внешний мир. В связи с этим боли в лице часто не только являются причиной вторичной депрессии и тревожности, но и, напротив, изначально «несостоявшаяся жизнь», по мнению пациента, может соматизироваться в лицевую боль, особенно если эта боль возникла на фоне физической травмы лица или в результате психотравмирующей ситуации. Только скрупулезно собранный анамнез с частым перекрестным переспрашиванием позволяет поставить правильный диагноз у пациентов с подозрением на поражение тройничного нерва. Необходимо во всех случаях получить четкую картину развития заболевания и, самое главное, четкое описание самой боли.

Боль, вызванная невралгией тройничного нерва, характеризуется пароксизмами, описываемыми как острые, поверхностные, колющие или похожие на электрический ток боли. Обычно она интенсивная и может поражать одну или несколько ветвей тройничного нерва. Интенсивность боли может усиливаться с течением времени. Боль максимальна в начале и длится несколько секунд. Боль, длящаяся более 2 минут, встречается редко. Пароксизмы могут возникать неоднократно, за которыми следует рефрактерный период в несколько минут. В течение рефрактерного периода болевые приступы не могут быть спровоцированы обычными триггерами. Важной особенностью болевых приступов, отличающихся от других лицевых болевых расстройств, является то, что она не возникает ночью. Боль при невралгии ТН обычно односторонняя. Редко это происходит на двусторонней основе, но обычно не одновременно. Верхнечелюстная (V2) и нижнечелюстная (V3) ветви поражаются в большинстве случаев наиболее часто. Менее чем в 5% случаев поражается глазная ветвь (V1).

Большинство пациентов не испытывают боли в промежутках между приступами боли. Некоторые пациенты с длительным анамнезом невралгия ТН могут описывать постоянную легкую боль. Пациенты могут испытывать дополнительные симптомы, такие как спазмы лицевых мышц во время болевых приступов. Эти спазмы напоминают лицевые тики, и поэтому раньше их называли тиком дулоуре (tic douloureux от французского, буквально: болезненный тик).

Отсутствие вегетативной дисфункции (слезотечение, птоз, заложенность носа) во время приступа. Эта особенность помогает отличить невралгию тройничного нерва от вегетативных цефалгий тройничного нерва

Другой типичной особенностью невралгии ТН является наличие триггеров и триггерных зон. Типичные триггеры включают холодный воздух, чистку зубов, жевание или разговор. Даже легкое прикосновение к этим триггерным зонам может спровоцировать пароксизмы боли. Избегание триггеров может привести к потере веса или обезвоживанию.

Тяжесть и частота боли при невралгии ТН могут изменяться с течением времени. У большинства пациентов наблюдаются повторяющиеся эпизоды продолжительностью от нескольких недель до месяцев, за которыми следуют безболезненные интервалы, хотя в некоторых случаях может сохраняться менее сильная фоновая боль.

Клиническая диагностика

Всем пациентам с невралгией тройничного нерва требуется МРТ-сканирование, при этом особое внимание уделяется мосту и зоне входа корешка тройничного нерва. МР-ангиография также может быть полезна для демонстрации сосудистой петли, вызывающая сдавление корешка тройничного нерва, который может поддаваться хирургическому лечению.

Вместе с тем, постановка диагноза только на основании МРТ с выявлением нейроваскулярного контакта неправомочна, так как у 25– 37% здорового населения выявляется контакт между сосудом и нервом. Но и на основании оценки лишь жалоб больного, без учета анамнеза и результатов инструментальных исследований нельзя поставить правильный диагноз, это приводит к неправильному лечению и в ряде случаев к инвалидизации пациентов.

Лечение

Фармакотерапия включает в себя различные противоэпилептические средства, которые ослабляют полисинаптические рефлексы. Боль облегчается и может быть полностью купирована с помощью противосудорожных препаратов. Чаще всего используются блокаторы натриевых каналов, такие как карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин, фенитоин. Клоназепам, габапентин и топирамат также могут обеспечить облегчение. Тизанидин или баклофен, хотя и используются как миорелаксанты центрального действия, также могут быть эффективны при невралгии тройничного нерва. Поскольку спонтанные ремиссии являются обычным явлением, прием лекарств сокращается или прекращается после значительных бессимптомных периодов.

В случаях, невосприимчивых к медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Один из подходов включает выборочное повреждение соответствующего корешка тройничного нерва; выполняется с помощью гамма-ножа, баллонной компрессии, радиочастотного зонда или глицерина. Эти процедуры почти всегда вызывают некоторую степень онемения и несут в себе риск долорозной анестезии. Микрососудистая декомпрессия тройничного нерва сопряжена с более высокими серьезными рисками, связанными с самой операцией (например, осложнения после трепанации черепа, повреждение других соседних нервов), но результаты часто более удовлетворительные, поскольку отсутствует онемение и меньше риск развития дизестетической боли в лице.