Травматические вывихи бедра

Тазобедренный сустав является одним из наиболее стабильных суставов организма. Стабильность тазобедренного сустава обеспечивается фиброзно-хрящевой губой и плотной капсулой.

Основной причиной переломовывиха бедра являются дорожно-транспортные происшествия. Затем по частоте встречаемости идут падение с высоты и спортивные травмы. Наиболее часто травму получают мужчины трудоспособного возраста[1]. Вывих бедра возможен в том случае, если на пострадавшего оказано значительное травматическое воздействие, при этом головка бедренной кости разрывает капсулу сустава, повреждает связки и выходит из суставной впадины.

Особенностью повреждений тазобедренного сустава является то, что они могут нести множество последствий в отдаленном периоде.
В зависимости от характера смещения травматический вывих бедра может быть: задневерхний, задненижний, передневерхний и передненижний.

Этиология и патогенез.

Причиной заднего вывиха бедра чаще всего является фронтальное воздействие силы на согнутое колено, при этом бедро должно находиться в положении сгибания и приведения[2].

В зависимости от положения конечности во время травмы может быть вывих с переломом или без. Если бедро согнуто и приведено, то, скорее всего, головка бедренной кости вывихнется кзади без перелома, а если конечность только слегка согнута и приведена, то травмирующее воздействие направлено непосредственно в тазобедренный сустав и увеличивает риск перелома заднего отдела вертлужной впадины или головки бедра. Травматический вывих бедра сопровождается повреждением окружающих мягких тканей[1].

Клиника и диагностика.

Основным клиническим признаком можно назвать болевой синдром, невозможность активных движений в суставе и его деформация. При вывихе, сочетающемся с переломом дна вертлужной впадины, возможно минимальное сгибание бедра, а при многооскольчатом переломе задней стенки вертлужной впадины может отсутствовать приведение конечности.
Нога бывает как «пружина», то есть при попытке изменить ее положение она возвращается в исходное[3].

При травматическом вывихе человек старается лежать на спине, а его нога выглядит укороченной.

Мы можем наблюдать выраженный спазм отводящих и ягодичных  мышц. При задних вывихах у пациентов головка бедренной кости может определяться в ягодичной области, а при передних - в области бедренного треугольника. Важное значение имеет выявление признаков сдавления седалищного нерва (седалищный вывих) и бедренных сосудов.
Деформация ТБС больше выражена при задневерхнем вывихе, чем при задненижнем.
В диагностике основную роль играет рентгенография. В большинстве случаев диагноз может быть подтверждён при помощи рентгенограммы таза в переднее - задней проекции. В сомнительных случаях прибегают к рентгенограммам в дополнительных проекциях[2].

Спиральная компьютерная томография позволяет выявлять незаметные при рентгенографии переломы вертлужной впадины, ступенчатые и щелевидные деформации ее суставной поверхности, костные фрагменты в полости сустава, переломы и импрессионные повреждения головки БК, а также признаки инконгруэнтности суставных поверхностей.

Магнитно-резонансная томография является дополнительным методом и применяется в случаях, когда СКТ не позволяет выявить причины инкоэнгруэнтности после вправления[1].

Лечение.
Вправление вывиха производят только под наркозом и с применением миореоаксантов.

Способы вправления вывиха:

1. Способ Allis. Пациент находится в положении лежа на спине, ассистент плотно прижимает его таз к операционному столу. Врач выполняет тракцию по оси поврежденной конечности и медленно увеличивает степень сгибания в тазобедренном и коленном суставах до 90°. Если врач услышал или ощутил «щелчок», то значит вывих успешно вправлен.
2. Гравитационная методика заключается в том что, пациента укладывают на живот, а пораженная конечность свободно свисает с края стола. Ассистент стабилизирует таз, в это время врач придает конечности положение сгибания в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, после чего прикладывает низводящее усилие на область голени, чуть дистальнее коленного сустава, пока вывих не вправится. Можно использовать ротационные движения, чтобы способствовать вправлению[3].

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму и если вывих не удалость устранить, то производят ещё одну или две попытки вправления. После успешного вправления для профилактики асептического некроза головки бедренной кости производят разгрузку сустава в течение 4-6 с помощью скелетного вытяжения, параллельно проводят физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и массаж, с целью укрепления мышц бедра и тазобедренного сустава[2]. Затем больной ходит до 4 месяцев с костылями без опоры на повреждённую конечность.
Если у пациента появляется ощущение подвывиха, то его необходимо обследовать дальше, чтобы определиться с выбором хирургического лечения или скелетного вытяжения.

Осложнения.
Осложнениями вывихов могут быть: тромбоэмболия легочной артерии, аваскулярный некроз головки бедренной кости, повреждения нервов, повторный вывих, хронические боли, посттравматический остеоартроз.
Травма, вправление и дальнейшая иммобилизация переводят вывих бедра в категорию умеренного риска тромботических осложнений[1].
Аваскулярный некроз головки бедренной кости возникает из-за повреждений сосудов питающих головку. Причиной может послужить вправление вывиха. АНГБК чаще возникает при передних вывихах, чем при задних.
Повреждение седалищного нерва клинически проявляется отсутствием чувствительности по задней поверхности голени и стопы.