РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ПРИ РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Одной из наиболее распространённых патологий женской репродуктивной системы являются воспалительные заболевания органов малого таза. Ведущую роль среди них занимает хронический эндометрит, который также является причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста. Согласно литературным данным, распространенность хронического эндометрита колеблется от 0,2% до 46%, в зависимости от профиля пациента и метода биопсии. Распространенность хронического эндометрита часто недооценивается, поскольку это состояние трудно диагностировать. Однако за последнее время все чаще обнаруживают связь неблагоприятных репродуктивных исходов (таких как бесплодие, привычное невынашивание беременности, рецидивирующий спонтанный аборт) с хроническим эндометритом.

Хронический эндометрит (ХЭ) — это заболевание, проявляющееся длительным, непрерывным, умеренным воспалением эндометрия, которое характеризуется инфильтрацией плазматических клеток в стромальную область эндометрия.

Этиологию эндометрита можно разделить на шесть категорий. Он может быть связан с:

1. процедурами на шейке матки, такими как биопсия или прижигание, которые могут изменить или разрушить защитную роль цервикальных выделений и вызвать попадание бактерий, обычно присутствующих во влагалище или нижней части шейки матки, в полость эндометрия;
2. перенос или попадание загрязненной цервикальной слизи в эндометрий с помощью биопсии эндометрия, гистеросальпингографии, воспаления маточных труб, криминального аборта и других инструментов;
3. изменения в бактериостатической среде эндометрия, которые происходят в период родов, когда стимуляция эстрогенами ослабевает;
4. восходящие инфекции, которые проникают в обычно бактериостатические механизмы шейки матки., например, вызванные Neisseria gonorrhoeae;
5. вторичная инфекция эндометрия, возникающая на ранних стадиях сальпингита.

Патогенез.

Ранее было установлено, что иммунокомпетентные клетки эндометрия способствуют миграции естественных киллеров и макрофагов из периферической крови, выделяя хемокины. Выработке провоспалительных цитокинов из рекрутированных моноцитов и макрофагов способствуют трофобласты. Происходит увеличение количества NK-клеток и сдвиг цитокинового баланса в пользу Th1. Эндотоксины бактерий также способны вызывать значительный ответ Th1 и стимулировать выработку провоспалительных цитокинов.

При микроскопическом исследовании плазматическая клетка является патогномоничной клеткой в строме эндометрия при хроническом эндометрите. Помимо плазматических клеток, в эндометрии могут присутствовать другие воспалительные элементы, такие как лимфоциты, гистиоциты, гранулемы и иногда фибробласты. Как следствие выработки цитокинов, формируются патологические структуры лимфоцитов, что ведет к дисбалансу паракринных факторов и нарушается функция эндометрия. Все это прямо или косвенно нарушает сложнейший процесс имплантации бластоцисты в толщу эндометрия или повреждает сам эмбрион (снижается восприимчивость эмбриона к эндометрию).

Для успешной имплантации и дальнейшего развития беременности важным является одномоментное совпадение трех факторов: генетически и морфологически правильно сформированного эмбриона, структурно и функционально полноценный эндометрия, иммуносупрессия в организме матери.

Следует рассмотреть несколько факторов, которые доказывают связь хронического эндометрита с утратой функциональным слоем эндометрия способности к восприятию эмбриона, то есть с развитием бесплодия или привычного невынашивания беременности.

1. Рецептивность эндометрия. Это комплекс структурно-функциональных характеристик с четкими временными константами, определяющими способность эндометрия к имплантации. При ХЭ происходит нарушение дифференцировки, характеризующееся появлением фиброза, атрофии и гиперплазии из-за повышенной экспрессии рецепторов эстрогена и сниженной экспрессии прогестероновых рецепторов.
2. Прогестероновый фактор. При нормально развивающейся беременности лимфоциты продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор, который изменяет иммунную реакцию в пользу образования Th2 и предотвращает отторжение плодного яйца. При ХЭ возникает дефицит данного фактора, что приводит к активации натуральных киллеров (CD16, CD56) и иммунному ответу посредством Th1. Выделение провосполительных цитокинов оказывает эмбриотоксическое действие и нарушает пролиферацию эндометрия.
3. Активация тромбокиназы. Развивается вследствие выделения провосполительных цитокинов. Вызывает нарушение микроциркуляции функционального слоя эндометрия, развитие гематом и формирование тромбов.
4. Недоразвитие железистого и стромального компонентов эндометрия. Это приводит к снижению альфа-2-микроглобулина и альфа-1-микроглобулина. В норме данные белки оберегают плодное яйцо и эмбрион от агрессивного воздействия материнских иммунных комплексов.
5. Коллаген 1 и 3 типов. При ХЭ наблюдается дисбаланс коллагена (увеличение коллагена 1 типа) в строме эндометрия, что вызывает изменение слизистой оболочки эндометрия по типу коллагенообразования и атрофии железистого аппарата, что, вероятно, провоцирует самопроизвольные аборты.
6. Металлопротеиназы (ММП) 2 и 9. Это специализированные ферментные комплексы, локализующиеся в строме клеток ворсин трофобласта, которые обеспечивают инвазию цитотрофобласта в слизистый слой эндометрия. Дефицит ММП может провоцировать отслойку трофобласта, а, следовательно, и невынашивание беременности.
7. Иммунная реакция “антиген-антитело”. Заключается в выработке антиспермальных антител. При ХЭ, на пути к яйцеклетке в полости матки мужские гаметы могут столкнуться с очагом воспаления и подвергнуться уничтожению макрофагами. Активируются В-лимфоциты, они же преобразуются в плазматические клетки и начинают вырабатывать антиспермальные антитела.

Таким образом, проблема хронического эндометрита остается актуальной, так как провоцирует множество структурно-функциональных изменений в эндометрии, которые нарушают процесс имплантации. Как следствие происходит самопроизвольное прерывание беременности с момента зачатия до 37-й недели беременности. Лечебно-профилактические мероприятия относительно данного заболевания имеют низкую эффективность.