Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - это одно из осложнений портальной гипертензии. Развиваются в результате фиброза печеночной ткани из-за нарушения кровообращения. Кровь сбрасывается по путям коллатерального кровообращения, а это приводит к расширению вен пищевода и желудка. В дальнейшем вены разрываются, что приводит к кровотечению.
Портальная гипертензия имеет три формы:
- подпеченочная - когда страдают селезенка, брыжеечная вена или воротная вена;
- внутрипеченочная - которая включает в себя различные заболевания печени;
- надпеченочная - которая влечет за собой нарушение венозного оттока от печени.
Диагностика.
Золотым стандартом в диагностике варикозно расширенных вен пищевода и желудка является - Эзофагогастродуоденоскопия. Она помогает определить степень повреждения стенок пищевода и желудка, локализацию кровотечения и возможные угрозы.
По локализации различают 2 типа ВРВ пищевода и желудка: изолированное расширение вен пищевода и варикозное расширение вен желудка.
Выделяют четыре типа варикозного расширения вен желудка:
- Первый тип - гастроэзофагеальные варикозные расширения вен с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка.
- Второй тип – гастроэзофагеальные варикозные расширения вен от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка.
- Третий тип - изолированные варикозные расширения вен желудка без варикозных расширений вен пищевода, то есть варикозная трансформация вен фундального отдела желудка.
- Четвертый тип - эктопические узлы тела и антрального отдела.
При исследовании могут наблюдаться васкулопатия и гастропатия, которые являются макроскопическими проявлениями портальной гипертензии. Это связано с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев пищевода и желудка, но значительных воспалительных изменений не наблюдается.
Различают три степени гастропатии:
- Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.
- Средняя – наличие плоских красных пятен в центре розовой ареолы.
- Тяжелая – появление точечных кровоизлияний.
Степени дилятации пищевода: умеренная, выраженная
Степени напряжения варикозно расширенных вен:
- Не напряженные - спадение вен в результате инсуфляции воздуха, давление в портальной системе низкое и невысокий риск развития кровотечений.
- Напряженные – вены не спадаются при инсуфляции, давление в портальной системе высокое и риск развития кровотечений увеличивается.
Также для диагностики варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят ангиографию и КТ ангиографию.
Лечение.
Главными принципами лечения являются остановка кровотечение, восполнения оцк и потерянной жидкости, лечение коагулопатии, минимизации рецидивов кровотечения, предотвращение нарушений функций печени.
Лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен включает:
1.Восполнение ОЦК с использованием свежезамороженной плазмы.
2.Трансфузия эритромассы для поддержания нормального уровня гемоглобина.
3.Использование антибиотикотерапии.
4.ЭГДС с последующим лигированием, проведение эндоскопической склеротерапии, применение клеевых композиций, стентирование пищевода.
5. Применение зонда-обтуратора Сенгстакена - Блекмора.
6.Назначение вазоактивных препаратов.
7. Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование.
8. Операции непосредственно на варикозно расширенных венах пищевода и желудка.
Медикаментозное лечение включает в себя назначение венозных вазодилятаторов и вазоконстрикторов.
Венозные вазодилятаторы.
Нитроглицерин – периферический вазодилятатор, который снижает печеночный венозный градиент.
В качестве монотерапии используются редко и применяются в комбинации с вазопрессином.
Вазоконстрикторы.
Соматостатин - селективная вазоконстрикция внутренних органов, которая связанна с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов и секреции соляной кислоты.
Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин - уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижается портальное давление.
В комплексе медикаментозной терапии при кровотечениях врв пищевода и желудка у больных с циррозом печени необходимо включать гепатопротекторы - Гептрал.
Список литературы
- Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство 2008 г, М. – ГЭОТАР-Медиа, с 626-665
- de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodolo¬gy of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol2010; 53: 762-768
- Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: Автореф. дис. …докт. мед. наук. – М. –1986. –310 с.
- Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикрзно расширенных вен пищевода и желудка. г. Воронеж, 5-6 июня 2014 г
- Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М., ИД «М-Вести», 2002 г. 450с.
