Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)—это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, в процессе которого образуются камни в почках и мочевыводящих путях. Это заболевание встречается приблизительно у 3% населения планеты. На территории Российской Федерации мочекаменная болезнь отмечается у 10-15% взрослых. Чаще встречается у мужчин.
Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь составляет 30%. Любой камень в просвете мочевыводящих путей нужно удалять, кроме камней, которые находятся в почечных чашечках с узкой шейкой, не нарушают уродинамику и их смещение в лоханочно-мочеточниковый сегмент маловероятно[4].
Степень нарушения уро- и гемодинамики почки зависит от локализации камней (чашечка, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), их величины (малые (до 3 мм), средние (3–10 мм), большие (больше 10 мм)), формы (простые, коралловидные) и количества. К нарушению уродинамики чаще всего приводят камни мочеточника и ЛМС, а крупные и коралловидные камни почки чаще всего не столько нарушают уродинамику, сколько приводят к сморщиванию почки.

Методы лечения мочекаменной болезни.
Выбор метода лечения зависит от локализации камня, его размера, химического состава и течения заболевания. Существуют следующие способы удаления камней: открытое вмешательство, дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная литотрипсия (КЛТ) с отмыванием осколков камня или без него, уретеролитоэкстракция и консервативная терапия, которая направлена на самостоятельное отхождение конкремента. Универсального способа удаления камней из мочевыводящих путей нет, у каждого из этих методов есть свои показания и противопоказания, побочные реакции и осложнения.
Открытые операции выполняются при камнях почек и верхних отделов мочеточника, но они не отвечают требованиям современной медицины в связи с неоправданно большой операционной травмой. Так же, открытые операции выполняют при остром гнойном обструктивном пиелонефрите и коралловидных камнях почек.

Консервативная терапия.
Самостоятельное отхождение камней может произойти в 80 % случаях, если размер камня не более 4 мм. При больших размерах вероятность спонтанного отхождения конкремента уменьшается. Вероятность отхождения мочеточниковых камней в зависимости от локализации для верхней трети мочеточника составляет 25 %, средней трети - 45 %, нижней трети мочеточника - 70 %. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на изгнание камня, входят: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки, ходьба по лестнице), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгетики (анальгин, баралгин), спазмолитики (нош-па, бускопан), альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазазин), растительные уросептики (Канефрон Н, уролесан, фитолизин), антибактериальная терапия, физиотерапия (амплипульс, ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.) [4].
Литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и представляет собой назначение препаратов, которые способствуют их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру или почечному дренажу.
Динамическое наблюдение и камнеизгоняющая терапия показаны при размерах камня не более 5 мм без нарушения уродинамики при отсутствии болевого синдрома. Во всех остальных случаях камень подлежит разрушению и/или удалению.

Уретеролитоэкстракция.
Через мочеиспускательный канал без разрезов вводится уретеропиелоскоп. Это узкая полая трубка, внутрь которой помещена система линз и источник света. Через нее вводится катетер с экстрактором в виде корзинки или петли. Их предназначение – вытолкнуть камень в мочевой пузырь. Вся процедура выводятся на экран с видеокамеры, помещенной внутри мочеточника, и под контролем рентген-оборудования[5].
Являясь эндоскопической техникой, данный вид удаления камней имеет огромные плюсы для пациента:
— Малая травматичность;
—Отсутствие надрезов;
—Возможность извлекать как целые конкременты, так и фрагменты раздробленных;
—Низкий риск инфекций;
—Активная фаза пиелонефрита не является противопоказанием к проведению данной операции.
Подход эффективен на 82-96%, если камень находится в нижней и средней трети мочеточника. В верхних отделах эффект снижается до 41-49%. Размер конкремента не должен превышать 6 мм.
 

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия или ДУВЛ — это дистанционное дробление камней в органах мочевыделительной системы без нарушения кожных покровов. Этот метод лечения проводится с помощью литотриптора, который генерирует ударные волны направленного действия. Фокусировка волн на камне внутри тела пациента происходит с помощью рентгенологической и ультразвуковой системы наведения. Разрушенные фрагменты камня самостоятельно выводятся через мочевыводящие пути.
ДУВЛ позволяет удалить более 90% конкрементов у взрослых пациентов. Эффективность данного метода зависит от: локализации, размера, структуры камня, особенностей телосложения пациента, наличия инфекции в мочевых путях, наличия или отсутствие обструкции мочевыводящих путей[1].
Показаниями к проведению ДУВЛ являются:
—наличия камня в почке или мочеточнике размером от 0,5 до 2 см;
—возможность визуализации камня.
Противопоказания к проведению ДУВЛ:
—беременность;
—выраженное ожирение;
—нарушение свертываемости крови;
—острые воспалительные и гнойные процессы в организме;
—декомпенсация сопутствующих заболеваний;
—кисты и опухоли почек;
—сужение мочеточника ниже камня.
Количество импульсов ударной волны, используемых за 1 сеанс, зависит от типа литотриптора, мощности ударной волны, а также размера и плотности конкремента. Целесообразно начинать с низкой мощности и постепенно ее повышать, такая тактика вызывает вазоконстрикцию и тем самым предотвращает повреждение почек. Чем больше размер камня, тем большее количество энергии и импульсов необходимо для его дробления[5]. После завершения камнедробления множество осколков камня остается в полостной системе почке и для ускорения их отхождений пациенту назначают обильное питье, активную ходьбу.
Большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99 % ударных волн. При наличии пузырьков воздуха в геле всего лишь на 2 % контактной поверхности датчика результативность дробления снижается на 20–40 %.
Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии является гель для ультразвуковых исследований[1]. Для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливается на головку литотриптора непосредственно из флакона.
ДУВЛ проводят под тщательным рентгеноскопическим и ультразвуковым контролем, так как необходим контроль локализации камня с целью увеличения эффективности ДУВЛ[3].
Пациентам с высокой вероятностью инфицирования (нефростомическая трубка,постоянный катетер, инфекционные конкременты) перед ДУВЛ показано назначение антибиотикотерапии.
Осложнения ДУВЛ:
—почечная колика (2-4%);
—инфицирование мочевыводящих путей или сепсис (1-2%);
—травма почки с образованием паранефральной гематомы (1-4%);
—«каменная дорожка»- фрагменты камня или песок в мочеточнике (4-7%).

Контактная литотрипсия.
Этот метод основан на подведении какой-либо энергии к камню, к примеру, лазерный луч, ультразвук, гидравлический удар, механическая энергия и другие.
Лазерная контактная литотрипсия эффективна при сложных, множественных и коралловидных камнях ЧЛС. Она намного меньше вызывает травму и термический ожог по сравнению с электрогидравлическими литотрипторами.
Баллистические контактные литотрипторы хорошо себя зарекомендовали при уретеро- и пиелолитотрипсии. Этот литотриптор имеет систему электромеханических волн, которые передаются камням мочеточников и ЧЛС через жесткий металлический стержень уретероскопа.
Электрогидравлические литотрипторы имеют генератор энергии, который передаётся по гибкому зонду цисто-, уретероскопа или жесткому зонду нефроскопа непосредственно к камню[2]. Для проведения этого вида литотрипсии необходимо условие- наличие мочи вокруг камня. Недостатками этого метода являются возможное травмирование мочевых путей осколками камня в месте дробления, ожог мочевых путей при отсутствии мочи в зоне литотрипсии.
Ультразвуковая контактная литотрипсия характеризуется наличием источника электрической энергии, которая при стимуляции пьезокерамического элемента превращается в ультразвуковые волны.
Каждая из этих видов литотрипсии может проводиться как ретро-, так и антеградно.
Показания к контактной литотрипсии:
—наличие в мочевыводящих системе камней более 0,5 см;
—неэффективность ДУВЛ.
Противопоказания к контактной литотрипсии:
—острые инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы;
—нарушение свертываемости крови;
—стриктуры уретры, мочеточников;
—тяжелое общее состояние пациента.

Существуют абсолютные и относительные показания к открытому оперативному вмешательству при МКБ.

Абсолютные показания включают 3 осложнения мочекаменной болезни:

1) анурию, которая возникла в результате обтурации камнями обоих мочеточников или мочеточника единственной почки;

2) почечное кровотечение, сопровождающееся прогрессирующим снижением гемоглобина пациента из-за нарушений в системе гемостаза и при механическом повреждении почечной лоханки камнем;

3) обструктивный пиелонефрит - активное воспаление почки на фоне нарушенного оттока мочи из полостной системы.

Относительные показания:

1)частые приступы почечной колики при нормальной функциональной активности почки;

2)хронический калькулезный пиелонефрит с частыми атаками;

3)нарастающая дилатация полостной системы почки.