Гестационный пиелонефрит

Пиелонефрит—самое частое заболевание почек у беременных. Наблюдается у 12% беременных. Чаще всего возникает на 20-26 неделях беременности, так как в этот период идет возрастание уровня половых и кортикостероидных гормонов. Данное заболевание опасно такими осложнениями беременности как невынашивание, гестоз, гипотрофия плода и внутриутробное инфицирование [4]. 

Чаще всего у беременных наблюдается правосторонний пиелонефрит, так как мочеточник оказывается сдавленным ротированной маткой и правой яичниковой веной. 

Этиология и патогенез. 

Двумя основными факторами в развитии пиелонефрита беременных являются: инфекционный очаг и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. Возбудителями гестационного пиелонефрита чаще всего являются условно-патогенные микроорганизмы, такие как кишечная палочка, протей, клебсиелла, энетерококки, стрептококки и другие [2]. Под влиянием прогестерона, который продуцируется плацентой расслабляется гладкая мускулатура мочевого пузыря и мочеточников. Из-за расширения мочеточников и полости лоханок, сдавления мочеточников увеличенной в размерах маткой замедляется пассаж мочи, она застаивается, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и вследствие этого гидронефроз.

Клиническая картина. 

Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °C, сопровождающееся тошнотной и однократной рвотой. Больные жалуются на головные боли, слабость, боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область, бедро, половые губы [1]. Может наблюдаться почечная колика. Также больные предъявляют жалобы на частое и болезненное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, а также при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки. 

При прогрессировании заболевания могут наблюдаться симптомы бактериально-токсического шока такие как бледность кожных покровов, акроцианоз, падение артериального давления и спутанность сознания.

Дифференциальная диагностика. 

Гестационный пиелонефрит следует дифференцировать с такими заболеваниями, как острый аппендицит, аднексит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, печеночная колика, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов. На гестационный пиелонефрит указывает положительный симптом Пастернацкого, а также лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз, лейкоцит- и бактериурия, расширение чашечно-лоханочной системы [2].

Диагностика.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных показателей и УЗИ:

1. В общем анализе крови: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ. 

2. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, умеренное повышение мочевины и креатинина. 

3. В общем анализе мочи: бактериурия, пиурия, микрогематурия, незначительная протеинурия. 

4. Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, степень микробной обсемененности, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. 

5. УЗИ: расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, утолщение паренхимы почки, наличие конкрементов. Степень дилатации ЧЛС не зависит от срока беременности. 

6. В экстренных случаях проводят экскреторную урографию: двустороннее поражение почек, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и в тех случаях, когда стоит вопрос о жизни женщины. 

Лечение.

Больным показан постельный режим. Лежать рекомендуют преимущественно на боку, противоположном локализации пиелонефрита, также большое прогностическое значение имеет принятие больной коленно-локтевого положения. Щадящая диета с обильным кислым питьем. При выраженном расширении ЧЛС—стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия [3]. Антибиотики назначают с учетом чувствительности высеянных бактерий. Предпочтение отдают синтетическим пенициллинам или цефалоспоринам. Длительность терапии антибиотиками составляет 7-10 дней. 

В настоящее время особую роль в профилактике и лечении инфекций мочевыводящих путей играют фитопрепараты, чаще всего Канефрон Н. Для улучшения оттока мочи используют спазмолитическую терапию: дротаверин, папаверин, баралгин.

Для восполнения ОЦК, элекролитов, белков, нормализацию реологических свойств крови, улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации назначают инфузионную терапию: растворы натрия хлорида, Рингера, реополиглюкин, «поляризующая смесь». Общий объём вводимой жидкости должен составлять 2-2,5 л в сутки. 

В целях профилактики при планировании беременности рекомендуют проведение санации всех возможных очагов инфекции [2].