Пиелонефрит—самое частое заболевание почек у беременных. Наблюдается у 12% беременных. Чаще всего возникает на 20-26 неделях беременности, так как в этот период идет возрастание уровня половых и кортикостероидных гормонов. Данное заболевание опасно такими осложнениями беременности как невынашивание, гестоз, гипотрофия плода и внутриутробное инфицирование [4].
Чаще всего у беременных наблюдается правосторонний пиелонефрит, так как мочеточник оказывается сдавленным ротированной маткой и правой яичниковой веной.
Этиология и патогенез.
Двумя основными факторами в развитии пиелонефрита беременных являются: инфекционный очаг и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. Возбудителями гестационного пиелонефрита чаще всего являются условно-патогенные микроорганизмы, такие как кишечная палочка, протей, клебсиелла, энетерококки, стрептококки и другие [2]. Под влиянием прогестерона, который продуцируется плацентой расслабляется гладкая мускулатура мочевого пузыря и мочеточников. Из-за расширения мочеточников и полости лоханок, сдавления мочеточников увеличенной в размерах маткой замедляется пассаж мочи, она застаивается, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и вследствие этого гидронефроз.
Клиническая картина.
Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °C, сопровождающееся тошнотной и однократной рвотой. Больные жалуются на головные боли, слабость, боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область, бедро, половые губы [1]. Может наблюдаться почечная колика. Также больные предъявляют жалобы на частое и болезненное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, а также при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.
При прогрессировании заболевания могут наблюдаться симптомы бактериально-токсического шока такие как бледность кожных покровов, акроцианоз, падение артериального давления и спутанность сознания.
Дифференциальная диагностика.
Гестационный пиелонефрит следует дифференцировать с такими заболеваниями, как острый аппендицит, аднексит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, печеночная колика, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов. На гестационный пиелонефрит указывает положительный симптом Пастернацкого, а также лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз, лейкоцит- и бактериурия, расширение чашечно-лоханочной системы [2].
Диагностика.
Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных показателей и УЗИ:
1. В общем анализе крови: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.
2. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, умеренное повышение мочевины и креатинина.
3. В общем анализе мочи: бактериурия, пиурия, микрогематурия, незначительная протеинурия.
4. Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, степень микробной обсемененности, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
5. УЗИ: расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, утолщение паренхимы почки, наличие конкрементов. Степень дилатации ЧЛС не зависит от срока беременности.
6. В экстренных случаях проводят экскреторную урографию: двустороннее поражение почек, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и в тех случаях, когда стоит вопрос о жизни женщины.
Лечение.
Больным показан постельный режим. Лежать рекомендуют преимущественно на боку, противоположном локализации пиелонефрита, также большое прогностическое значение имеет принятие больной коленно-локтевого положения. Щадящая диета с обильным кислым питьем. При выраженном расширении ЧЛС—стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия [3]. Антибиотики назначают с учетом чувствительности высеянных бактерий. Предпочтение отдают синтетическим пенициллинам или цефалоспоринам. Длительность терапии антибиотиками составляет 7-10 дней.
В настоящее время особую роль в профилактике и лечении инфекций мочевыводящих путей играют фитопрепараты, чаще всего Канефрон Н. Для улучшения оттока мочи используют спазмолитическую терапию: дротаверин, папаверин, баралгин.
Для восполнения ОЦК, элекролитов, белков, нормализацию реологических свойств крови, улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации назначают инфузионную терапию: растворы натрия хлорида, Рингера, реополиглюкин, «поляризующая смесь». Общий объём вводимой жидкости должен составлять 2-2,5 л в сутки.
В целях профилактики при планировании беременности рекомендуют проведение санации всех возможных очагов инфекции [2].
Список литературы
- Орджоникидзе Н.В., Потапова С.Ю. Эффективность комплексной терапии при инфекционно–воспалительных осложнениях пороков развития почек у беременных//Материалы 36–го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза. М., 2004;
- Ветчинникова О.Н., Никольская И.Г., Синякова Л.А. Инфекция мочевыводящих путей при беременности: учебное пособие. Москва, 2016;
- Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G., et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;
- Michelim L., Bosi G.R., Comparsi E. Urinary Tract Infection in Pregnancy: Review of Clinical Management. J Clin Nephrol Res. 2016.
