Спонтанный разрыв пищевода или синдром Бурхаве

Синдром Бурхаве, также известен как спонтанный разрыв пищевода (СРП) или разрыв пищевода при усилии - одно из самых опасных и грозных заболеваний желудочно-кишечного тракта, смертность от которого достигает 40%. Чаще всего данная патология обнаруживается у мужчин старше 50 лет, злоупотребляющие перееданием и алкоголем.

Этиология:

Синдром Бурхаве считается барогенетической травмой пищевода, возникающей вследствие внезапного и резкого повышения внутрипищеводного давления более 150 мм. рт. ст. Это возникает в результате заброса в пищевод желудочного содержимого и одновременного спазма крико-эзофагеального сфинктера. Обычно это ассоциировано со рвотой и попытками ее сдерживания, чаще – на фоне злоупотребления алкоголем, что определило появление синонима СРП – «банкетный пищевод». Хотя в литературе имеются сведения и о других причинах, которые могут привести к СРП: травма живота, роды, дефекация, эпилептические припадки и поднятие тяжестей - все эти причины могут повысить давление в пищеводе и вызвать барогенный разрыв пищевода.

Но так или иначе два самых распространенных фактора риска развития синдрома Бурхаве являются - алкоголизм и чрезмерное увлечение едой.

Клиническая картина:

В силу анатомических особенностей разрывы, как правило, локализуются в левой боковой стенке нижней трети пищевода и редко сопровождаются массивным кровотечением.

Классическим клиническим проявлением Синдрома Бурхаве является триада Маклера: рвота, подкожная эмфизема и боль в нижней части грудной клетки. Фактическая клиническая картина синдрома Бурхаве будет зависеть от уровня перфорации, степени повреждения и времени, прошедшего с начала травмы. Как правило, пациент испытывает боль в месте перфорации, обычно в шее, груди, эпигастральной области или верхней части живота. Перфорация шейного отдела пищевода может проявляться болью в шее, дисфагией, дисфонией; внутригрудные перфорации проявляются болью в груди; и внутрибрюшные перфорации проявляются болью в эпигастральной области, иррадиирующей в плечо или спину. В анамнезе повышение внутрипищеводного давления по любой причине, сопровождающееся болью в груди, должно стать поводом для рассмотрения этого состояния. Результаты физикального обследования могут включать аномальные показатели жизненно важных органов (тахикардия, тахипноэ, лихорадка), ослабление дыхательных шумов на стороне перфорации, медиастинальную эмфизему и симптом Хаммана («медиастинальный хруст», синхронный с сердечными сокращениями усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку).

До трети пациентов не имеют этих симптомов. Медицинский работник должен заподозрить синдром Бурхаве, когда у пациента возникают загрудинные боли с подкожной эмфиземой или без нее, связанные с приемом большого количества алкоголя и сильной или повторяющейся рвотой

Диагностика:

К сожалению, лабораторные исследования мало помогают в диагностике, однако они могут исключить более распространенные состояния при дифференциальной диагностике, включая инфаркт миокарда и панкреатит. Визуальные методы исследования имеют большое значение в диагностике синдрома Бурхаве. Самым доступным методом диагностики является рентген грудной клетки, но его нельзя использовать для исключения диагноза, т.к. в 15% случаев на нем не видны отклонения от нормы. Рентгенологические признаки синдрома Бурхаве включают в себя подкожную или медиастинальную эмфизему, расширение средостения, плевральный выпот и в 20% случаев «V-знак» (рентгенопрозрачная полоса воздуха, рассекающая ретрокардиальные фасциальные плоскости).

Диагностическим инструментом выбора является контрастная эзофагограмма с использованием водорастворимого контрастного вещества, такого как гастрографин. Такое исследование покажет экстравазацию контрастного вещества в месте перфорации. Несмотря на то, что барий лучше демонстрирует небольшие перфорации, его использование не рекомендуется, поскольку экстравазация этого материала может привести к медиастиниту с последующим фиброзом. Самым предпочтительным методом диагностики синдрома Бурхаве является КТ из-за ее более высокой чувствительности и более детальной оценки пораженных органов. Эндоскопию следует использовать с осторожностью из-за риска дальнейшей перфорации пищевода. При наличии плевральной дренажной трубки можно также использовать тест с красителем метиленовым синим. При пероральном приеме подслащенного метиленового синего в течение 12–24 часов выделения из плевральной дренажной трубки приобретают голубоватый оттенок.