Современные хирургические методы лечения рецессии десны

Вступление

Рецессия десны или рецессия мягких тканей определяется как смещение края десны апикально к цементно-эмалевому соединению зуба или платформы зубного имплантата.  Это состояние связано с потерей тканей пародонта, включая десну, периодонтальную связку, корневой цемент и кость в области зубов, а также с потерей слизистой оболочки и кости вокруг зубных имплантатов. 

Дефекты рецессии десны могут быть локальными или генерализованными и могут располагаться на вестибулярной, язычной и/или интерпроксимальной поверхностях зубов. 

Обнажение поверхности корня в результате рецессии десны часто связано с гиперчувствительностью, кариесом корня, некариозными пришеечными поражениями, нарушенным контролем зубного налета и неэстетичным внешним видом. Более того, нелеченная рецессия десны имеет тенденцию к дальнейшему апикальному смещению с течением времени.

Классификация рецессий десны

 

Согласно новой схеме классификации заболеваний пародонта и периимплантатных заболеваний, рецессия десны относится к категории «слизисто-десневых деформаций и состояний вокруг зубов». 

Система классификации Миллера зависит от слизисто-десневого соединения (СДС), наличия или отсутствия кератинизированной ткани (КT) и потери межзубных костей/мягких тканей. Например, рецессия десны, не превышающая СДС, но с потерей межзубной кости/мягких тканей, не соответствует ни одному из существующих классов Миллера. Кроме того, СДС не всегда можно идентифицировать, и обычно зубы демонстрируют минимальное количество КT, даже если они не видны клинически. Кроме того, классификация Миллера учитывает положение десневого края двух соседних зубов, и в случае его отсутствия постановка правильного диагноза может быть затруднена. Таким образом, эта система классификации не охватывает все возможные варианты дефектов рецессии. Чтобы сделать прогноз процедуры закрытия корня, важно правильно классифицировать дефект рецессии, учитывая факторы, связанные с пациентом, местом и техникой.

 

Недавно была предложена новая классификация, ориентированная на лечение, которая основана на оценке фенотипа десны, тяжести рецессии и наличии сопутствующих пришеечных поражений.  На первом этапе следует разделить десну на различные фенотипы/биотипы. В целом можно выделить три разные категории.  Тонкие зубчатые фенотипы демонстрируют более высокую связь с тонкой коронкой треугольной формы, тонкой пришеечной выпуклостью, интерпроксимальными контактами вблизи режущего края и узкой зоной КТ, четкой тонкой нежной десной и относительно тонкой альвеолярной костью. Толстые плоские фенотипы имеют более квадратную форму коронок зубов, выраженную цервикальную выпуклость, большие межпроксимальные контактные точки, расположенные более апикально, широкую зону КT, четкую толстую, фиброзную десну и сравнительно толстую альвеолярную кость. Толстые фенотипы демонстрируют отчетливую толстую фиброзную десну, тонкие зубы, узкую зону КТ и высокий гребешок десны. Тем не менее, существуют совпадения в определениях, и фенотип десны может различаться как у одного и того же человека, так и у разных людей.

 

Помимо классификации фенотипа десны, также важно учитывать глубину рецессии и толщину десны.  Обычный способ отличить толстую ткань от тонкой — поместить пародонтальный зонд в десневую борозду и наблюдать за ее прозрачностью. Если зонд виден через десну, это считается тонким фенотипом, если нет, то обычно это толстый фенотип.  Для лечения эти клинические измерения имеют значение, поскольку вероятность полного закрытия корней (ПЗК) после хирургических процедур будет уменьшаться с глубиной рецессии.  Кроме того, у тонких фенотипов (<1,1 мм) результаты после процедур закрытия корней менее благоприятны. Другим ключевым фактором для окончательного покрытия корней является целостность межзубного прикрепления. Основываясь на измерениях межзубного уровня клинического прикрепления, рецессии десны можно разделить на три различных типа:

 

Первый тип - рецессия десны без потери межпроксимального прикрепления. Интерпроксимальная ЦЭС клинически не определяется ни в мезиальной, ни в дистальной части зуба.

 

Второй тип-рецессия десны, связанная с потерей интерпроксимального прикрепления. Величина потери межпроксимального прикрепления меньше или равна потере щечного прикрепления

 

Третий тип- рецессия десны, связанная с потерей интерпроксимального прикрепления. Величина потери интерпроксимального прикрепления больше, чем щечная потеря прикрепления 

 

Недавно была также предложена классификация расхождения/дефицита мягких тканей вокруг имплантата (РДМТВИ) для одиночных имплантатов в эстетической зоне.  На основании уровня края мягких тканей по сравнению с десневым краем гомологичного зуба и щечно-язычного положения головки имплантата были введены четыре различных класса РДМТВИ. Все классы были дополнительно разделены в зависимости от высоты анатомических сосочков на два (класс I) или три (класс II–IV) подклассы.  Существует несколько факторов, которые могут привести к рецессии слизистой оболочки вокруг имплантатов, таких как отсутствие определенного количества кератинизированной слизистой оболочки, немедленно установленные имплантаты, буккальное размещение имплантата, и опыт хирурга. 

 

ЭТИОЛОГИЯ

Воспаление пародонта, вызванное зубным налетом, и механическая травма, вызванная неправильным привычкой чистки зубов, могут рассматриваться как наиболее важные этиологические факторы.  Кроме того, клиницист должен сосредоточиться на факторах восприимчивости и модифицируемых состояниях, связанных с рецессией десны. Основными факторами восприимчивости являются тонкая ткань десны, отсутствие или узкая полоса (<2 мм) КТ, глубина зондирования, выходящая за пределы СДС, и положительная история прогрессирующей рецессии десны и/или воспалительного заболевания пародонта. Модифицируемые состояния включают накопление зубного налета, воспалительные заболевания пародонта, аберрантное положение уздечки, травмирующие привычки гигиены полости рта, поддесневые края реставрации, курение и системные состояния, такие как диабет. 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ

Основной целью любого хирургического подхода к лечению дефектов рецессии десны будет ПЗК. Тем не менее, ПЗК не всегда достижим, и поэтому пациентов необходимо информировать о шансах на достижение оптимальных клинических результатов.

 

Наиболее широко используемыми методами лечения дефектов рецессии десны являются так называемые хирургические методы лоскута на ножке (коронарно-продвинутые или ротационные лоскуты). 

Норберг был изобретателем техники коронарно-продвинутого лоскута (КПЛ).  После этого КПЛ несколько раз модифицировали. В настоящее время для одиночных дефектов рецессии методом выбора является лоскут трапециевидной формы.  Эта хирургическая процедура включает в себя два вертикальных послабляющих разреза и подход «расщепленный-полный-расщепленный» для решения проблемы с кровоснабжением и образованием рубцовой ткани. Кроме того, Zucchelli и De Sanctis предложили модифицированную процедуру КПЛ для множественных дефектов рецессии.  Этот метод не требует вертикальных послабляющих разрезов и, следовательно, будет поддерживаться хорошее кровоснабжение лоскута.

Другими вариантами лечения дефектов рецессии десны являются так называемые туннельные методы.  Туннель можно препарировать на всю толщину или на части, в зависимости от размеров мягких тканей. В большинстве случаев ткани тонкие, поэтому полнослойный лоскут является более безопасным подходом, позволяющим избежать перфораций и разрывов. Хорошие результаты могут быть получены при использовании модифицированной техники коронарно-продвинутого туннеля (МТКПЛ) при одиночных и множественных дефектах рецессии десны. Совсем недавно методика была модифицирована путем закрытия туннеля сбоку с помощью простых петлевых или двойных петлевых швов.  Эта модификация в основном показана при глубоких и узких дефектах рецессии.

КПЛ также был предложен в сочетании с субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом (СЭСТ). Показания к выполнению КПЛ без СЭСТ даются, если высота КT апикально к обнажению корня составляет более 2 мм, а толщина мягких тканей более 0,84 мм. Кроме того, существуют анатомические факторы, влияющие на показания и эффективность КПЛ без СЭСТ. Не рекомендуется использовать КПЛ без СЭСТ, если диагностирована клиническая потеря межзубного прикрепления и/или присутствует только минимальное количество КT апикально к рецессии десны. Дополнительными ограничениями могут быть высокое прикрепление уздечки к краю мягких тканей или очень неглубокое преддверие. Кроме того, если корень смещен щечно или корень имеет глубокий пришеечный дефект, СЭСТ следует использовать в сочетании с КПЛ.  В качестве аргументов против забора небной соединительной ткани, однако, может быть ограниченная доступность, в дополнение к увеличению времени операции и связанному с этим увеличению заболеваемости пациентов.  Недавно было предложено специфическое применение СЭСТ для лечения множественных рецессий десны. Таким образом, только зубы с вышеупомянутыми ограничениями по высоте КT и толщине десны получают СЭСТ. Такой подход позволяет уменьшить количество трансплантата мягких тканей и заболеваемость донорского участка. СЭСТ также можно использовать в сочетании с туннельной техникой, что дает хорошие клинические результаты с точки зрения ПЗК и среднего покрытия корня. Два недавних исследования, сравнивающие туннельную технику + СЭСТ с КПЛ + СЭСТ, не показали существенных различий с точки зрения ПЗК или среднего покрытия корня. Напротив, Santamaria и соавт. показали значительно лучшие клинические результаты для КПЛ + СЭСТ по сравнению с туннельной техникой + СЭСТ с точки зрения ПЗК и среднего покрытия корня, но больше пациентов сообщили о боли в группе КПЛ. 

В целом, использование СЭСТ обеспечивает более долгосрочную стабильность десны и лучшие результаты закрытия корня по сравнению с лечением только КПЛ. 

В отличие от СЭСТ, свободные десневые трансплантаты (СДТ) редко рекомендуются для процедур закрытия корня из-за низкой предсказуемости и плохого эстетического результата. Часть СДТ, помещенная на оголенную поверхность корня, не имеет хорошего кровоснабжения, и поэтому может произойти сморщивание трансплантата или ранний некроз.  Чтобы преодолеть низкую предсказуемость покрытия корней с помощью СДТ, была введена двухэтапная процедура. На первом этапе СДТ используется для увеличения десны апикально к дефекту рецессии, после чего следует процедура КПЛ для покрытия поверхности корня. Совсем недавно этот подход к лечению был изменен за счет минимизации размеров трансплантата (такая же высота кератинизации, как и у соседних зубов) и стандартизации хирургических процедур. Этот метод является возможным вариантом лечения в случаях высокого прикрепления уздечки и недостаточной КТ апикально к дефекту рецессии. Он в основном используется на нижней челюсти из-за вышеупомянутых эстетических проблем.

Для преодоления недостатков, связанных с получением СЭСТ с неба, были предложены различные биоматериалы. Бесклеточные дермальные матрицы (БДМ) человеческого и свиного происхождения и коллагеновые матрицы (КМ) свиного происхождения являются возможными заменителями СЭСТ. Они действуют как каркасы для фибробластов и эндотелиальных клеток, создавая новую соединительную ткань и способствуя миграции эпителиальных клеток с границ прилежащей ткани наматрикс. Кроме того, коллагеновые матрицы могут увеличивать толщину ткани, но не столь эффективны для увеличения ширины КT.  Согласно имеющимся данным, БДМ могут давать клинические результаты, аналогичные тем, которые достигаются с помощью СЭСТ в сочетании с КПЛ.  В недавно опубликованном многоцентровом исследовании КМ с КПЛ сокращал время восстановления пациента, время лечения и снижал заболеваемость по сравнению с КПЛ с СЭСТ. Тем не менее, клинические результаты с точки зрения покрытия корней и ПЗК были хуже в группе, получавшей КМ. Аналогичные результаты были продемонстрированы для МТКПЛ + КМ по сравнению с МТКПЛ + СЭСТ.  Более того, недавний мета-анализ показал, что только лоскут, БДМ и КМ не были эффективны для поддержания стабильности края десны с течением времени по сравнению с процедурами СЭСТ. 

Для лечения дефектов рецессии десны были предложены другие методы лечения, включая использование нерезорбируемых и резорбируемых мембран (направленная регенерация тканей).  Однако, учитывая высокую частоту осложнений (например, обнажение мембраны, расхождение швов раны), рутинное использование этой методики в настоящее время не рекомендуется. 

Использование производных эмалевого матрикса (ПЭМ) в сочетании с процедурами закрытия корней является еще одним вариантом лечения. КПЛ в сочетании с ПЭМ обеспечивает более благоприятные клинические результаты с точки зрения ПЗК, увеличения КT и уменьшения рецессии по сравнению с одним КПЛ.  Недостаточно доказательств в поддержку использования ПЭМ в сочетании с процедурами туннелирования. 

Поскольку некариозные рецессии часто встречаются в сочетании с рецессией десны, были предложены различные варианты лечения. В зависимости от типа рецессии и связанного с ней дефекта зуба Zucchelli и соавт.  предложили комбинированный восстановительный и хирургический подход для лечения дефектов рецессии, связанных с НПП. Лечение включало КПЛ с СЭСТ или без нее в сочетании с полным или частичным восстановлением дефекта НПП. Через 1 год комбинированные подходы привели к высокой удовлетворенности пациентов и оптимальному эстетическому результату.

Santamaria с соавторами продемонстрировали сопоставимые клинические результаты, когда дефекты рецессии десны, связанные с НПП, лечили только КПЛ или КПЛ + СЭСТ, независимо от того, были восстановлены НПП или нет. 

 Лечение КПЛ + СЭСТ показало сопоставимые клинические результаты между частично восстановленными и невосстановленными пришеечными поражениями. Однако использование частичной реставрации привело к большему снижению гиперчувствительности дентина и лучшему контуру десневого края. Cairo и соавт. предположили, что добавление СЭСТ под КПЛ при лечении рецессии десны с ранее восстановленным ЦЭС следует рассматривать только при тонком фенотипе десны (≤0,84 мм).

Когда дело доходит до расхождения/дефицита мягких тканей вокруг имплантата, были предложены различные протоколы лечения, в зависимости от положения коронки, поддерживаемой имплантатом, щечно-язычного положения головки имплантата и высоты анатомических сосочков.  При хирургическом вмешательстве наиболее изученным вариантом лечения в таких случаях является КПЛ в сочетании с СЭСТ.

Перед возможным хирургическим вмешательством качество и количество интерпроксимальных мягких тканей, высота сосочков и положение коронки и/или имплантата могут привести к удалению коронки, поддерживаемой имплантатом. После этого можно использовать специальные абатменты для развития и увеличения межпроксимальных мягких тканей.

ВЫВОДЫ

При разработке стратегии лечения клиницисты должны в первую очередь сосредоточиться на факторах предрасположенности и состояниях, поддающихся изменению, одновременно повышая осведомленность пациента о рецессии десны. В тех случаях, когда показан хирургический доступ, КПЛ и процедуры туннелирования в сочетании с СЭСТ считаются наиболее предсказуемыми вариантами лечения одиночных и множественных дефектов рецессии. Если есть противопоказания для получения СЭСТ с неба или пациент хочет избежать операции на донорском участке, дополнительное использование БДМ, КМ и/или ПЭМ может быть ценной альтернативой лечению. При дефектах рецессии десны, связанных с НПП, комбинированный восстановительно-хирургический подход может обеспечить благоприятные клинические результаты при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличии других противопоказаний к инвазивному доступу,