ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ И ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ У ПАЦИЕНТА С ОНМК С ФП

Женщина. 75 лет. 2021г. Консультация  первичная на дому. Выписана из стационара с диагнозом: ЦВБ. ХНМК. Последствия инсульта в б. ЛСМА от 2019 г. (кардиоэмболический подтип) в виде смешанной афазии тяжелой степени, спастического правостороннего гемипареза. ГБ3 риск ССО 4. ИБС Атер кард ХСН 2 ФК. ФП постоянная форма.

На момент осмотра пациентка лежит на диване стареньком, с закрытыми глазами. Спит. Дыхание ровное. Короткое. На  обращение по имени  при повторе - глаза открывает. И сразу закрывает. Зрительный контакт не удерживает. Простые команды выполняет в виде пожать руку,  ускользающее движение, сказать, как зовут, не может, - вместо слов - абрисы похожие на слова нужного контекста по смыслу со звуковым искажением. Орально - артикуляторный праксис  нарушен. Голос тихий, сиплый, слабый. Модуляции снижены, интонации снижены. Назальный оттенок выраженный.  Письмо, чтение счет - не возможно определить из-за тяжести состояния. Ручку не держит. Правша.   Глотание слюны - затруднено. Отложенное. Глотание воды - возможно в объеме  1/2 чайной ложки. Со стимуляцией извне.  Смыкание губ нарушено, вытекание воды из ротовой полости не всегда. Удержание - ведущее.  Формирование болюса нарушено. Продвижение болюса - затруднено. Глоток задержанный, отложенный. Подъем надгортанника  снижен. Тонус языка - напряженный. Налет в виде корок по всей поверхности ротовой полости и языка. Контроль за глотком снижен.  Контроль голоса после глотка низкий. Контроль дыхания - приостановка  после тестирования, но удерживает за счет логопеда. Команды выполняет. Быстро истощается и засыпает.

Р.З.: Грубая  смешанная афазия, преимущественно моторная. Анартрия. Дисфагия 1,2,3, фазы грубой  степени. R.13. R.47.0, F80.1, F80.0,F 06.7, R49

Нарушение коммуникативной деятельности  тяжелой степени.

Были предложены  дочке  и пациентке заочно занятия на попытку восстановления понимания речи, восстановления функции глотания и растормаживание моторного компонента речи. Вначале дочь присутствовала, затем передала маму сиделке. С кем и продолжались занятия. Она же в дальнейшем проводила приготовление пищи по моей рекомендации. Как все выглядело: 25/10/2021г,29/10/2021г.,01/11/2021г.,03/11/2021г., проведено растормаживание речи.  Восстановление глотка. Динамика положительная. 5 ч.л.  Учитывая  тяжелое состояние - ничего через рот. Питание через гастростому. Контроль дыхания. Уход. Наблюдение терапевтом. Осмотр невролога, хирурга. Гастростома не зафиксирована. Чистая. Температуры нет. Прием жидкостей 1 л. Удалось стабилизировать дыхание под контролем голоса логопеда. Истощение высокое. Стимуляция обращенной речи, произвольного движения головы, глаз, жестов. Расширение произвольного дыхания.  Санация ротовой полости - удаление корок. Точечный массаж языка и надгортанника. Ничего через рот. Общее состояние тяжелое. Глоток - не стабильный. Диета смесью гомогенной специальной для тяжелых пациентов - все через гастростому.

25/10/2021г,29/10/2021г.,01/11/2021г.,03/11/2021г., проведено растормаживание речи.  Восстановление глотка. Динамика положительная. 5 ч.л.  Учитывая  тяжелое состояние - ничего через рот. Питание через гастростому. Контроль дыхания. Уход. Наблюдение терапевтом. Осмотр невролога, хирурга. Гастростома не зафиксирована. Чистая. Температуры нет. Прием жидкостей 1 л.

Удалось стабилизировать дыхание под контролем голоса логопеда. Истощение высокое. Стимуляция обращенной речи, произвольного движения головы, глаз, жестов. Расширение произвольного дыхания.  Санация ротовой полости - удаление корок. Точечный массаж языка и надгортанника. Ничего через рот. Общее состояние тяжелое. Глоток – отсутствует. Вызов неотложки.

08/11/2021г. осмотр на дому. Проведена санация ротовой полости. Разглатывание водой - два хороших контролируемых глотка. Контроль дыхания. Зрительный хороший уверенный контроль. Коммуникации в виде стимулирования растормаживания речи. Перекладывание в  постели при смене белья. Участвовала активно под диктовку логопеда. На дочку стимуляция слабая. Под конец - уснула. Пассивно - активная зарядка. Стимулирование понимания речи на слух.

Пролежней на спине нет. По словам, туалет чувствует - проверить невозможно из за речевых нарушений и общего состояния. Диета - гастростома.  Руками реагирует на боль. Издает стон адекватный ситуации, контролируемый. На правой ноге в области кости снаружи на лодыжке - пролежень от удара в больнице. Открытая рана  через которую зияет кость. Диаметр - 2 см. Вокруг - чисто, покрыта частично закрывающей коркой, частично - голая поверхность. Возвышенное  открытое положение. Контроль хирурга.

Все остальные пролежни - сухие. Уход хороший. Наблюдение терапевтом. Дыхание периодически откашливается, редко. Руками стала чувствовать себя. Питание - через гастростому, нутрилон-1000 мг. - 1литр в сутки. Стул есть. Моча - отходит. Памперс тяжелый.  Частота смены памперса - одинаковая. Уход дочки и логопеда на дому хороший.

Логопед. На дому.  На момент осмотра пациентка в сознании. В пространстве и времени ориентирована. Глаза открывает. Руками двигает - в контексте. С интонационными паузами.  Гигиена полости рта.   Тестирование водой- 7 ложек. С полным контролем глотания.  Массаж языка. Контроль дыхания.  Устает  меньше. Активность  сознательная расширилась.  Голос - шепотный в виде отдельных слов.   Движение языка самостоятельно - затруднены. Проведено растормаживание речи. Стимулирование простых движений пассивно - активно. Пациентка переложена  на функциональную кровать совместно с дочкой, используя подручный материал в виде подушек и одеял в большом количестве, и пациентка зрительно помогала,  как могла, но сил у нее было еще мало. Рана на правой голени - стопном суставе  снаружи - корочка отвалилась -  зияет открытая рана, размер - меньше. Обработана антисептиком по периметру - и наложена стерильная сухая повязка, слегка зафиксирована в два оборота простым бинтом. Осмотр в динамике. Наблюдение терапевтом, хирургом. Позиционирование в кровати 15 минут сидя после еды. Валики под стопами. Сознание периодически по 10 минут и опят засыпает. Подключен противопролежневый матрас.

Разглатывание продолжать по две ложки три раза в день под контролем дыхания и сознания.

16/11/2021г. На дому.  Растормаживание речи - абрисы слов  появились. Голос тихий, булькающий, откашливается, продуктивно. Реабилитационный потенциал низкий. Говорит - да, не хочу, нет. Продолжается  разглатывание водой и 3ч.л. и 70 мл йогурта  по 1.2 ч.л. Дыхание контролирует, редкие задержки и поперхивание через 2 минуты после еды. Откашливание полноценное. Контроль дыхания. Реабилитационный потенциал отсутствует. Разглатывание водой по 5 ч.л. 3 раза в день под контролем общего состояния и контроля дыхания. Основной прием пищи через гастростому.

18/11/2021г. На дому.  Растормаживание речи. Голос слабый, похоже на абрисы простых слов. Артикулирование затруднено. Произнесла 1,2,3. Стимулирование речи на слух. Разглатывание. В сознании. На обращенную речь - реагирует. Вступает в речевой контакт жестами и зрительно. Выполняет все команды. Глотает под контролем и самостоятельно.

На дому. 170мл. йогурта теплого через рот медленно по 1 ч.л., с контролем глотка и дыхания.

Вода - три чайные ложки, устала. Продолжать разглатывание водой 5 ч.л. через рот по  ч.л., попробовала глотать с чашки - получилось два глотка. При этом сразу улучшился коммуникативный потенциал.

19.11.2021.  На дому.  Проведено разглатывание кашей. 200 гр - через рот. Прием пищи с удовольствием. Речь сохраняется затрудненной, но жестами и мимикой, адекватность невербальной речи появилась и закрепилась. После еды поперхивание через 2 минуты. Контроль дыхания. Вертикализация. Динамика положительная.  Понимание речи короткое, на уровне занятия. Затем засыпает. Были ДАНЫ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА. НЕВЕРБАЛЬНОГО. Разглатывание  водой плюс йогурт. Каши. Основной прием пищи гастростома. После первого инсульта пациентка общалась жестами. Таким образов в ходе занятий произошел  возврат до того уровня речи, функции глотания.

22/11/2021г.- каша 200 грамм. пер ос. Дыхание свободное.

23/11/2021г. каша 250 гр. через рот.

24//11/2021г. йогурт 250 гр. через рот, чайной ложкой. Дыхание свободное. Инструкции вслух выполняет. В течение 45 минут прием пищи.

Вечером вызывали «скорую» из-за появления кровянистых выделений в стуле.  Стул оформлен.  Ничего через рот. Госпитализации нет. Наблюдение в динамике. Питание через гастростому после осмотра терапевтом.

26/11/2021г.,29/11/2021г., 30/12/2021г,   На дому. Стула нет. Состояние речи - стабильное. Общение практически отсутствует. Прием пищи - йогурт. 100 мл через рот. Дыхание свободное. Продолжается разглатывание йогуртом под контролем  дыхания и сознания.  Рекомендовано продолжать прием пищи через  рот -  мягкая консистенция, поглотковая-1/3 ч.л. Вода - отдельными глотками. Суп пюре  200 грамм+130 гр. йогурта.  = 40 гр. воды. В течение часа. Поперхиваний нет, дыхание свободное ровное. Контроль глотка. Движение болюса длительное контролируемое. Глаза открыла. Вертикализация  15 минут. Смешанный тип глотания. По желанию пациентки.

Даны рекомендации сиделке по диете - еда по состоянию, пюре, маленькими глотками. Вечером выпили половину чайной чашки чай и половину йогурта - 70 грамм. Дыхание ровное. Спокойное. Настроение хорошее.  Устает, быстро засыпает  после нагрузки еды через рот.

Логопед. 06/12/2021г, 07/12/2021г. На дому. Пациентка пьет  из чашки, есть из ложки через рот, глотает  с помощью сиделки кашу, йогурт, суп протертый. Дыхание свободное. Голоса нет. Получить голосовую продукцию нет  возможности. Слабый стон при стимуляции по требованию.

 Высаживаем вертикально в кровати на момент еды и после.

 В памперсах. Позиционирование после еды- 15 минут.

Дыхание свободное. Уход – сиделка - прекрасный. Наблюдение в динамике. Расстормаживание речи - самостоятельное звукоизвлечение простых коротких слов  в контексте. Повторение – абрисы слов. Сохранения ритмического рисунка речи. Динамика в речи отсутствует.

 ПРИЕМ ПИЩИ - 07/12/2021Г. - ТЕСТИРОВАНИЕ ВОДОЙ 5 Ч.Л. БЕЗ ПОПЕРХИВАНИЙ. ГОЛОС - ЕСТЬ. ОТКАШЛИВАНИЕ ПРОДУКТИВНОЕ. СОГЛАСИЕ НА ГЛОТОК ДАЛА. ДЫХАНИЕ СВОБОДНОЕ. ГЛОТАНИЕ КАШИ- 50 ГРАММ. ТЯЖЕЛО С ДОБАВОЧНЫМ ГЛОТКОМ  И НАРАСТАНИЕМ ТРУДНОСТЕЙ В ЖЕВАНИИ. КОНТРОЛЬ ДАВЛЕНИЯ - 68-53. ПУЛЬС 110. ПРОКАПАЛИ ЧАЙ В ОБЪЕМЕ 200 ГРАММ БЫСТРО ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ - ДАВЛЕНИЕ удалось поднять до 100/110. СОЗНАНИЕ ЯСНОЕ. ДЫХАНИЕ СВОБОДНОЕ. ВЫЗОВ СКОРОЙ. ПЕРЕДАНА УЧАСТКОВОМУ ТЕРАПЕВТУ.  ЛОГОПЕД - НИЧЕГО ЧЕРЕЗ РОТ. ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ. НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ.

07/12/2021г. -  состояние прежнее, рекомендации прежние.

08/12/2021г. состояние прежнее, рекомендации прежние.

09/12/2021г. состояние - улыбается, молчит, речи нет, голоса нет, глаза закрыты. Общается мимикой.  На вопросы не отвечает  или через время -односложно мимикой. На предложение попить или поесть - отказ. Рот открыть по заданию не может. Наоборот - закрывает. Была дана установка есть по желанию, и показывать это мимикой. Дыхание свободное. Ничего через рот. Питание через гастростому. Уход прежний. Наблюдение в динамике. Наблюдение терапевтом. Дальнейшие занятия с логопедом не целесообразны. Отсутствует  дальнейший реабилитационный потенциал.

Осмотр через неделю.

Логопед. 13/12,2021г. Консультация.17/12/2021г, На момент осмотра состояние прежнее. Питание через гастростому. Речь самостоятельная отсутствует.  Общение через мимику и жесты. Движение осознанное активизировалось. Попытки восстановления глотка – йогурт - на уровне спичечной головки – попытки - удачные при желании и состоянии и при табильном  реабилитационном потенциале. Увеличили объем жидкости через рот. Корректировка терапии давления терапевтом. Наблюдение в динамике.

16/12/2021г. состояние улучшилось. Устные инструкции выполняет. Быстро истощаема. Проведено тестирование - вода- 5 л. чайных с полным контролем глотка и дыхания под инструкцией логопеда. И 8 ложек йогурта - норма, поперхивание нет. Голос услышан на простом слове. Язык показывает вперед полностью. Раньше движения языка отсутствовали. Дальнейший реабилитационный потенциал отсутствует и занятия не  целесообразны. Диета - через гастростому или по желанию. Уход. Общение на уровне самостоятельного высказывания пожеланий  используя вербальные и невербальные средства коммуникации. Дальнейшие занятия были не целесообразны.

По телефону с дочкой - отказ от посещений логопеда. Желаемые цели были достигнуты.  Сиделке рекомендации не даны.

Таким образом, в ходе занятий удалось вернуть пациентке сознание и расширить толерантность к речевой нагрузке, восстановить частично прием пищи через рот и тем самым стабилизировать ее состояние после инсульта, вернуть возможность общение с окружающим миром через логопеда. Общение с дочкой стало лучше, а лучше всего с сиделкой, которая переживала за каждый ее глоток, стояла рядом и пыталась помочь ей говорить во время занятий. Она очень живо реагировала на ее присутствие и тянула к ней руку, пожимала ее в конце занятия в знак благодарности и конечно логопеду. Стало лучше мозговое кровообращение при употреблении пищи через рот при появлении такой возможности. Вслед за этим появилась и двигательная активность. Пациентка  по сей день наблюдается терапевтом и невропатологом на дому.