Ортопедическое лечение при ложных суставах нижней челюсти

Одно из осложнений после перелома челюстной кости является образование ложного сустава, возникающие при нарушении процесса сращения отломков.

Ложный сустав (псевдоартроз) — стойкая патологическая подвижность на любом протяжении нижней челюсти из-за отсутствия консолидации в месте перелома в течении удвоенного срока, необходимого в среднем для нормального заживления. 

Факторы образования ложных суставов могут быть общими и местными. К общим - относятся заболевания, которые снижают реактивность организма, нарушение репаративных процессов в кости, вызванные такими заболеваниями как туберкулез, сосудистые заболевания, болезни желез внутренней секреции, дистрофии, нарушения обмена веществ. 

К местным факторам относятся: 

• – Несвоевременное вправление отломков;
• – Недостаточная иммобилизация; 
• – Внедрение мягких тканей между отломками; 
• – Переломы челюстей с дефектом кости более 2см; 
• – Отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 
• – Травматический остеомиелит челюсти. 

От степени подвижности отломков, от направления их смещения, от положения отломков относительно друг друга, от количества зубов на фрагментах, от локализации ложного сустава, от наличия рубцов зависит конструкция протеза.

Классификация ложных суставов по И.М. Оксману: 

1) Оба фрагмента имеют не менее 3-4 зубов: 

• А) с дефектом челюсти до 2 см; 
• Б) с дефектом челюсти более 2 см; 

2) оба фрагмента имеют по1-2 зуба; 

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: 

• А) с одним беззубым фрагментом;
• Б) с обоими беззубыми фрагментами; 

 4) двусторонний дефект нижней челюсти: 

• А) при наличии зубов в среднем фрагменте, но их отсутствии на боковых отломках; 
• Б) при наличии зубов на боковых отломках и при их отсутствии на среднем. 

Ложный сустава нижней челюсти вызывает значительные морфофункциональные изменения зубочелюстной системы. Меняется внешний вид больного, нарушается “откусывание” и пережевывание пищи, глотание, речь. Ухудшается координация работы правой и левой группы жевательных мышц и суставов. При ложных суставах нижней челюсти необходимо хирургическое лечение. Если же операцию провести невозможно, то проводится ортопедическое лечение дефектов зубного ряда без восстановления целостности кости. Главным принципом протезирования пациентов с ложным суставом нижней челюсти является то, что части конструкции, располагающиеся на отломках челюсти, фиксируются между собой подвижно и не должны препятствовать движению отломков. Если же больному мы  изготовим обычные протезы, то это приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Конструкция протеза зависит от клинической ситуации. Если мы видим, что на отломках достаточное количество зубов с интактным  пародонтом и незначительной подвижности отломков, то можем  применить шарнирные мостовидные протезы. Если имеется значительная амплитуда смещения отломков, небольшое количество зубов с локализацией ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти, то изготавливаем съемный пластиночный протез с шарнирным соединением его частей. Разные авторы предлагают различные варианты шарниров, для соединения частей ортопедической конструкции. Наибольшую подвижность частей протеза обеспечивает предложенное по Оксману одно или двусуставное шарообразное соединение. Гаврилов же предлагает шарнирное сочленение, которое  изгибается из проволоки и представляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся так, что одна находится в вертикальной плоскости, другая – в горизонтальной. Амплитуду перемещения частей протеза можно регулировать меняя размера петель в нужном направлении. Протез З.В. Коппа представлен шарнирами  трех видов. 1-й вид шарнира представляет собой стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси,  обеспечивающие вертикальные движения частей протеза. Шарнир 2-го вида состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью, которая обеспечивает вертикальные и горизонтальные движения. А шарнир 3-го вида состоит из ромбовидной головки, припаянной к коронке: головка вводится в трубку, укрепленную в протезе. Протез Б.Р. Бранштейна состоит из стальной спиральной пружины, вставленной в гильзы, которые фиксированы в обеих частях протеза. При ортопедическом лечении ложных суставов нужно соблюдать технологию изготовления съемных конструкций с шарнирами. Разгружающий оттиск снимаем эластичным слепочным материалом без давления при полуоткрытом рте, учитывая подвижность отломков челюстей  нужно снимать . По гипсовой модели изготавливают съемный пластинчатый протез обычным способом. По протезу отливают вспомогательную модель. Конструкцию распиливаем на две части по месту расположения ложного сустава. Для размещения шарнира, со стороны протезного ложа или язычной стороны формируют камеру, в которую его укрепляют быстротвердеющей пластмассой. Если наблюдается значительная подвижность отломков или наличие двух ложных суставов оттиск снимаем с каждого фрагмента челюсти отдельно и изготавливаем базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. Затем мы части протеза припасовываем в полости рта и снимаем оттиск в центральной окклюзии для последующей монтировки шарниров. Шарнирные съемные протезы показаны в основном для замещения дефектов нижней челюсти с вертикальным смещением отломков. Не всегда возможно снять полноценный оттиск со всей челюсти, например при сочетании дефекта нижней челюсти с микростомой . В таких случаях мы снимаем слепки частичными ложками с каждой челюсти отдельно. Готовятся части пластмассового протеза с кламмерами, поочередно припасовываются на челюсти, а затем, в полости рта самотвердеющей пластмассой создают единый базис, на котором проводят последующие этапы изготовления протеза. Если введение протез вводится тяжело или у пациента ограниченное открывание рта, тогда делаются разборные зубочелюстные конструкции с применением шарниров, магнитов или замков.