Система изоляции рабочего поля. Коффердам.

Знакомство:

По нашему мнению, для успеха любого стоматологического лечения очень важно надежно изолировать рабочее поле от воздействия различных жидких сред, контакта со слизистой оболочкой рта или языка и бактерий. Одной из наиболее эффективных систем изоляции рабочего поля при работе врача стоматолога является система коффердам.

В 1864 году впервые применил в своей клинической практике резиновую изоляцию рабочего поля стоматолог из Нью-Йорка Сенфорд Барнум

Компоненты системы коффердам:

Основные: 

1. Завеса – платок. Основной элемент, представляющий собой пластину из тонкого, гладкого латекса. Различается по цвету и толщине: тонкий (0,12-0,17мм), средний (0,17-0,22мм), толстый (0,22-0,27мм), экстратолстый (0,27-0,33мм), особо толстый (0,33-0,38мм). Чем толще завеса, тем большее давление она оказывает на зажим при креплении на рамку. 
2. Клампы (кламмер, фиксирующие зажимы) предназначены для фиксации коффердама, обеспечения надежной изоляции рабочего поля и создания условий для комфортного и безопасного стоматологического лечения.При выборе и припасовке клампа необходимо учитывать, что челюсти клампа должны плотно охватывать шейку зуба, фиксироваться на ней всеми четырьмя контактными точками. Кламп не должен балансировать на зубе. 

 

Различают: 

• обычные (с крыльями);
• без крыльев (W);
• дистальные (D);
• для фронтальных зубов, премоляров и моляров;
• пришеечные или губные;
• ретенционные (удерживают коффердам);
• ретракционные (отодвигают десну, например ретракторы Brinker, зажимы Schultz)

При выборе клампа необходимо также учитывать строение и степень разрушения коронковой части зуба. Клампы с горизонтальными «челюстями» рекомендуются при сохранности коронковой части зуба и выраженном экваторе. Клампы с глубоким захватом и «челюстями», изогнутыми в вертикальном направлении, рекомендуются для фиксации на не полностью прорезавшемся зубе или на зубе с разрушенной коронкой.

     3.Трафарет для разметки – используется для определения локализации отверстий.

     4.Пробойник – инструмент, предназначенный для создания отверстий в завесе. Бывает с барабаном (отверстиями разного диаметра) и без барабана (с одним отверстием).

          В пробойнике с барабаном обычно бывает пять разных диаметров (№1-5) от маленького (0,8 мм)            до крупного (2 мм):

• №1 – для резцов нижней челюсти;
• №2 – для резцов верхней челюсти;
• №3 – для клыков и премоляров верхней и нижней челюстей;
• №4 – универсальное для моляров;
• №5 – для кламмерных зубов (в конце зубной дуги). 

 

   Дополнительные:

1. Деревянные/пластиковые клинья – отдавливают межзубной сосочек, защищают завесу от повреждения, создают плотный контакт на апроксимальных поверхностях.
   Пластиковые фиксирующие клинья применяются для создания межзубного промежутка при установке матриц или сепарационных пластин, а также для дополнительной фиксации матриц и обеспечения лучшего их прилегания к поверхности зуба. Резиновая нить – фиксирует завесу в межзубных промежутках.
2. Ортодонтические кольца – для восстановления разрушенных зубов перед наложением коффердама
3. Флосс (зубная нить) – используется для проведения завесы через контактные пункты зубов и для ее фиксации в пришеечной области зуба.
4. Салфетки – препятствуют контакту латекса с кожей пациента.
5. Фото- или химически активируемые текучие материалы. Применяются для закрытия щелей между платком (завесой), зубом и кламмером при отсутствии плотной фиксации.
6. Лубриканты – для смазывания краев пробитого отверстия в целях облегчения наложения завесы на зуб.

Преимущества: 

1. Снижение рвотного рефлекса; 
2.  Уменьшение слюноотделения; 
3.  Удобство в работе как для врача, так и для пациента; 
4.  Защита от аспирации различных жидкостей и инструментов; 
5.  Защита мягких тканей от повреждения; защита от возникновения перекрестных инфекций.

Недостатки:

1. Аллергическая реакция на латекс
2. Повышение цены на лечение.

Показания:

1. Эндодонтическое лечение;
2. Прямые/непрямые реставрации;
3. Герметизация фиссур;
4. Отбеливание зубов;
5. Прямое шинирование в полости рта.

Противопоказания:

1. Аллергическая реакция на латекс;
2. Заболевания верхних дыхательных путей
3. Наличие брекет системы;
4. Психоэмоциональное состояние пациента.

Методы наложения коффердама

Методика I (вначале зажимы)

По этой методике вначале на зуб фиксируют зажим. Предварительно нужно подготовить зажим со щипцами и завесу на рамке. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы зажим не соскользнул и не попал в глотку или гортань. Для этого к его дуге привязывают длинную зубную нить, свободный конец которой должен находиться вне рта, чтобы его можно было быстро схватить в случае необходимости.

В завесе нужно проделать достаточно широкое отверстие, вкоторое в дальнейшем продевается зажим. Рекомендуется использовать зажимы без крыльев, что позволит снизить вероятности разрыва завесы при фиксации. Основное безусловное преимущество данной методики – отличный обзор и доступ к зубу во время фиксации зажима.

Преимущества: хороший обзор и доступ к зубу во время фиксации.

Методика II (вначале коффердам)

Ассистент готовит все необходимое заранее. Предварительно коффердам натягивают на рамку и зажим захватывают щипцами. Примеряют зажимы, после чего коффердам на рамке помещают в полость рта, натягивают на зуб и фиксируют зажимом. 

Зажим захватывают щипцами. Указательный палец находится на винте щипцов, свободной рукой в отверстие коффердама протягивают сначала одно крыло, затем — другое, коффердам натягивают на рамку по диагонали от верхнего угла к противоположному нижнему.

Коффердам вытягивают через все края рамки так, чтобы он выступал из-под них. За счет выступающих краев формируют карманы справа и слева. Заворачивают резину по краям рамки внутрь и натягивают ее нижний край к верхнему углу рамки. Пациент придерживает бумажную салфетку на лице.

Преимущества: защита от аспирации и проглатывания инородных тел, хороший обзор операционного поля, возможность применения различных зажимов. 

Методика III (техника крыльев)

Эта техника считается наиболее простой, эффективной и не требует много времени. Выбранный зажим вводится в проделанное в завесе отверстие под углом 45 так, чтобы дуга была направлена дистально. После этого завесу фиксируют к рамке следующим образом, сначала натягивают на два угла по диагонали, а затем на остальные углы рамки. Также необходимо сформировать два кармана по нижнему краю, в которых будет скапливаться жидкость. Затем систему с помощью щипцов вводят в полость рта и фиксируют на зубах. Процедуру завершают высвобождением завесы из-под крыльев зажима и фиксацией межзубных промежутках при помощи флоссов.

Преимущества: простая и эффективная методика, не требующая много времени.

Недостатки: плохой обзор операционного поля во время наложения, возможно повреждение мягких тканей.

Методика IV (техника дуги)

Данная методика схожа с “крыльчатой”. Ее отличие в том, что завеса одевается только на дугу зажима и не фиксируется к рамке. В таком виде система накладывается на зуб, а затем завеса растягивается и фиксируется на рамку. Как правило данная методика используется с зажимами без “крыльев”

Преимущества: во время фиксации зажимов, обеспечивается хороший обзор операционного поля.

Недостатки: из-за чрезмерного натягивания через крылья, платок легко рвется.

Вне зависимости от применяемой методики заключительным этапом является дезинфекция операционного поля, как при хирургическом вмешательстве. В этих целях часто используется хлоргексидин для стоматологического применения.

Преимущества: хороший обзор и доступ к зубу во время фиксации.

Зажимы для фронтальной группы зубов «бабочки»

Выделяют 3 типа:

• вестибулярного типа – вестибулярный тисок ниже по уровню, чем оральный, и глубже открывает вестибулярную стенку;
• орального типа – оральный тисок ниже по уровню, чем вестибулярный, и глубже открывает оральную стенку;
• универсального типа – вестибулярный и оральный тиски на одном уровне.

Зажимы для премоляров

В основном имеют одну дугу и бывают как с «крыльями», так и без них 

Зажимы для премоляров

Зажимы для верхних моляров имеют признак стороны – их вестибулярный тисок длиннее, а небный короче. Такая форма связана с ромбической формой коронки верхнего моляра.

Классические зажимы для нижних моляров имеют тиски одинаковой длины, но их размер может быть разным. Крупные зажимы с очень длинными, но одинаковыми по длине тисками предназначены для нижних моляров с крупной коронкой. Зажимы с небольшой и средней длиной тисков являются универсальными.

Щипцы – используются для размещения и снятия зажимов.   Щипцы имеют кончики для поддержки кламеров и ограничитель, который помогает прижать кламмер к зубу. Наличие ограничителя предотвращает соскальзывание щипцов, когда кламмер уже зафиксирован.

Рамка – необходима для растяжения и фиксации на ней платка. Могут быть металлическими или пластмассовыми. Производятся нескольких размеров: маленького, среднего и большого.

Ножницы – необходимы для снятия завесы. Ими разрезаются перемычки в контактных промежутках.

Меры предосторожности

При стерилизации:

1) Не использовать растворы с высокой концентрацией хлора и растворы, содержащие щавелевую кислоту.

2) Не оставлять клампы в растворе более, чем на 3 часа.

 При установке клампа:

1) Все манипуляции по разведению клампа проводить вне полости рта пациента;

2) Избегать резкого разведения клампа;

3) Не допускать разведения ножек клампа на расстояние более чем на  1,5 мм, превышающее ширину зуба (приложение чрезмерного усилия при растяжении клампа может привести к преждевременной поломке клампа вследствие усталости металла);

4) Во избежание проглатывания, фиксировать кламп флоссом.

Существует несколько способов улучшить качество изоляции: 

1. Всегда изолировать группу зубов (минимум 3);
2. Отверстия, оставленные пробойником, должны быть идеально ровными;
3. Использовать средние или плотные непрозрачные платки;
4. Универсальными являются бескрылые кламмера;
5. Использовать шаблон для разметки.

Заключение:

Использование в практике коффердама показывает, что временные и материальные затраты на работу с ним возмещаются значительным улучшением условий и результатов стоматологического вмешательства.