Болезнь крона

Введение: Определение желудочно-кишечного кровотечения при БК менялось с годами. Homan и коллеги [8]  в 1976 г. определили его как обильное

ректальное кровотечение, требующее переливания крови для поддержания нормальных показателей жизнедеятельности. С тех пор определение варьировалось от ректального кровотечения, требующего более 4 единиц крови в течение 2 недель [2] до 2-5 единиц крови в течение 24 часов. В недавней серии случаев определение было снова изменено на падение гемоглобина (Hb) на 2 г/дл ниже исходного уровня +/- гемодинамическая нестабильность или резкое падение гемоглобина до уровня менее 9 [34].

У большинства пациентов окончательное место кровотечения, определяемое как поражение, которое либо активно кровоточит, либо имеет прилипший сгусток, не идентифицируется, а источник кровотечения приписывается диффузным областям активного воспаления [4]. При обнаружении источник кровотечения чаще всего описывается как глубокая язва, прорастающая в кровеносный сосуд [8]. В редких случаях причиной кровотечения был идентифицирован большой псевдополип в подвздошной или толстой кишке [2]. Большинство кровотечений происходит из подвздошной и толстой кишки, что определяется при патологии после хирургического вмешательства, эндоскопии или визуализирующих исследований.  Изолированное кровотечение из толстой кишки составляет 3-50% геморрагической БК, диффузные подвздошно-толстокишечные поражения - 22,7-68,5%, а 19-66% происходят из тонкой кишки [6]. Хотя может показаться логичным предположить, что наличие значительной активности заболевания и симптоматической БК может привести к более высокой частоте острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, две серии исследований показали, что у 65–78% пациентов во время кровотечения наблюдалась латентная БК [2].

Доступные диагностические методы включают в себя: верхнюю и нижнюю эндоскопию, сканирование радионуклидного кровотечения, мезентериальную ангиографию, компьютерную томографию (КТ), энтерографию и капсульную эндоскопию. В следующих разделах описывается полезность этих тестов.

Лечение:В ранней серии случаев 3/21 (14,3%) пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из-за БК умерли от кровотечения или связанных с ним осложнений [ 5 ]. Более поздние серии случаев продемонстрировали снижение смертности у пациентов с тяжелым кровотечением из-за целиакии, причем смертность отсутствовала у 34 пациентов [ 2] или у 1/32 (3,1%) [ 4]. Первоначальное лечение всегда должно включать первичную реанимацию с внутривенным введением жидкостей и переливанием крови, как и у любого пациента со значительным желудочно-кишечным кровотечением. Если пациент остается гемодинамически нестабильным, хирургическая бригада должна быть задействована на ранней стадии, продолжая реанимационные мероприятия. Лечение состоит из медикаментозного лечения, малоинвазивных вмешательств и хирургического лечения.

Минимально инвазивное лечение состоит из эндоскопического лечения или эмболизации. Эндоскопия может быть невозможна у пациентов со стриктурами, но когда возможна только термокоагуляция или комбинация инъекций адреналина и биполярной коагуляции. Применение гемоклипов может быть затруднено при наличии воспаленной и рыхлой слизистой [ 5].  Суперселективная эмболизация может сопровождаться такими осложнениями, как инфаркт кишечника, но недавние достижения в области интервенционной радиологии (микрокатетеры, эмболизирующие агенты и микроспирали) снизили частоту осложнений .Уровень успеха при этом методе лечения колеблется от 81% до 93%, а уровень смертности от 0% до 7% .

В дополнение к суперселективной эмболизации имеются отдельные сообщения о случаях применения терапии артериальным вазопрессином для остановки кровотечения в случаях с диффузными поражениями или когда суперселективная катетеризация технически невозможна [8]. В них инфузия вазопрессина либо успешно контролировала, либо снижала скорость кровотечения, чтобы стабилизировать состояние пациентов перед операцией. Однако инфузия вазопрессина может привести к осложнениям, включая гипертонию, сужение сосудов, сердечную аритмию и ишемию кишечника.

Вывод:БК с острым кровотечением является сложным заболеванием, доказательства для лечения которого ограничены сообщениями о случаях и несколькими сериями случаев. Место кровотечения обычно следует за распространением болезни и лучше всего локализуется с помощью ангиографии или эндоскопии. Эндоскопическая или ангиографическая терапия может быть предпринята при выявлении источника кровотечения. Хирургическое вмешательство следует рекомендовать пациентам с массивным кровотечением, не стабилизированным многократными трансфузиями (> 4 PRBC/24 ч), тем, у кого медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или с рецидивирующим массивным кровотечением. Использование инфликсимаба для остановки острого кровотечения обнадеживает, так как ограниченные данные продемонстрировали прекращение кровотечения у большинства пациентов, но необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить его роль.