Введение: Определение желудочно-кишечного кровотечения при БК менялось с годами. Homan и коллеги [8] в 1976 г. определили его как обильное
ректальное кровотечение, требующее переливания крови для поддержания нормальных показателей жизнедеятельности. С тех пор определение варьировалось от ректального кровотечения, требующего более 4 единиц крови в течение 2 недель [2] до 2-5 единиц крови в течение 24 часов. В недавней серии случаев определение было снова изменено на падение гемоглобина (Hb) на 2 г/дл ниже исходного уровня +/- гемодинамическая нестабильность или резкое падение гемоглобина до уровня менее 9 [34].
У большинства пациентов окончательное место кровотечения, определяемое как поражение, которое либо активно кровоточит, либо имеет прилипший сгусток, не идентифицируется, а источник кровотечения приписывается диффузным областям активного воспаления [4]. При обнаружении источник кровотечения чаще всего описывается как глубокая язва, прорастающая в кровеносный сосуд [8]. В редких случаях причиной кровотечения был идентифицирован большой псевдополип в подвздошной или толстой кишке [2]. Большинство кровотечений происходит из подвздошной и толстой кишки, что определяется при патологии после хирургического вмешательства, эндоскопии или визуализирующих исследований. Изолированное кровотечение из толстой кишки составляет 3-50% геморрагической БК, диффузные подвздошно-толстокишечные поражения - 22,7-68,5%, а 19-66% происходят из тонкой кишки [6]. Хотя может показаться логичным предположить, что наличие значительной активности заболевания и симптоматической БК может привести к более высокой частоте острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, две серии исследований показали, что у 65–78% пациентов во время кровотечения наблюдалась латентная БК [2].
Доступные диагностические методы включают в себя: верхнюю и нижнюю эндоскопию, сканирование радионуклидного кровотечения, мезентериальную ангиографию, компьютерную томографию (КТ), энтерографию и капсульную эндоскопию. В следующих разделах описывается полезность этих тестов.
Лечение:В ранней серии случаев 3/21 (14,3%) пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из-за БК умерли от кровотечения или связанных с ним осложнений [ 5 ]. Более поздние серии случаев продемонстрировали снижение смертности у пациентов с тяжелым кровотечением из-за целиакии, причем смертность отсутствовала у 34 пациентов [ 2] или у 1/32 (3,1%) [ 4]. Первоначальное лечение всегда должно включать первичную реанимацию с внутривенным введением жидкостей и переливанием крови, как и у любого пациента со значительным желудочно-кишечным кровотечением. Если пациент остается гемодинамически нестабильным, хирургическая бригада должна быть задействована на ранней стадии, продолжая реанимационные мероприятия. Лечение состоит из медикаментозного лечения, малоинвазивных вмешательств и хирургического лечения.
Минимально инвазивное лечение состоит из эндоскопического лечения или эмболизации. Эндоскопия может быть невозможна у пациентов со стриктурами, но когда возможна только термокоагуляция или комбинация инъекций адреналина и биполярной коагуляции. Применение гемоклипов может быть затруднено при наличии воспаленной и рыхлой слизистой [ 5]. Суперселективная эмболизация может сопровождаться такими осложнениями, как инфаркт кишечника, но недавние достижения в области интервенционной радиологии (микрокатетеры, эмболизирующие агенты и микроспирали) снизили частоту осложнений .Уровень успеха при этом методе лечения колеблется от 81% до 93%, а уровень смертности от 0% до 7% .
В дополнение к суперселективной эмболизации имеются отдельные сообщения о случаях применения терапии артериальным вазопрессином для остановки кровотечения в случаях с диффузными поражениями или когда суперселективная катетеризация технически невозможна [8]. В них инфузия вазопрессина либо успешно контролировала, либо снижала скорость кровотечения, чтобы стабилизировать состояние пациентов перед операцией. Однако инфузия вазопрессина может привести к осложнениям, включая гипертонию, сужение сосудов, сердечную аритмию и ишемию кишечника.
Вывод:БК с острым кровотечением является сложным заболеванием, доказательства для лечения которого ограничены сообщениями о случаях и несколькими сериями случаев. Место кровотечения обычно следует за распространением болезни и лучше всего локализуется с помощью ангиографии или эндоскопии. Эндоскопическая или ангиографическая терапия может быть предпринята при выявлении источника кровотечения. Хирургическое вмешательство следует рекомендовать пациентам с массивным кровотечением, не стабилизированным многократными трансфузиями (> 4 PRBC/24 ч), тем, у кого медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или с рецидивирующим массивным кровотечением. Использование инфликсимаба для остановки острого кровотечения обнадеживает, так как ограниченные данные продемонстрировали прекращение кровотечения у большинства пациентов, но необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить его роль.
Список литературы
- Фаллис Л.С. Массивное кишечное кровотечение при регионарном энтерите: клинический случай. Am J Surg. 1941 г.; 53 : 512–513. [ Академия Google ]
- Белайш Дж., Луис Э., Д'Ханс Г., Кабутер М., Нагелс С., Де Вос М., Фонтейн Ф., Шурманс П., Баэрт Ф., Де Ройк М. и другие. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона: характеристика уникальной серии из 34 пациентов. Бельгийская исследовательская группа ВЗК. Am J Гастроэнтерол. 1999 г.; 94 : 2177–2181. [ PubMed ] [ Академия Google ]
- Kim KJ, Han BJ, Yang SK, Na SY, Park SK, Boo SJ, Park SH, Yang DH, Park JH, Jeong KW и др. Факторы риска и исход острого тяжелого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона. Копать печень Dis. 2012 г.; 44 : 723–728. [ PubMed ] [ Академия Google ]
- Парди Д.С., Лофтус Э.В., Тремейн В.Дж., Сандборн В.Дж., Александр Г.Л., Бальзам Р.К., Гостоут С.Дж. Острые большие желудочно-кишечные кровотечения при воспалительных заболеваниях кишечника. Гастроинтест Эндоск. 1999 г.; 49 : 153–157. [ PubMed ] [ Академия Google ]
- Роберт Дж. Р., Сачар Д. Б., Гринштейн А. Дж. Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения при болезни Крона. Энн Сург. 1991 год; 213 : 207–211. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
- Драйвер С.П., Андерсон Д.Н., Кинан Р.А. Массивное кишечное кровотечение при болезни Крона. JR Coll Surg Edinb. 1996 год; 41 : 152–154. [ PubMed ] [ Академия Google ]
- Cirocco WC, Reilly JC, Rusin LC. Опасное для жизни кровотечение и обескровливание при болезни Крона. Отчет о четырех случаях. Расстройство прямой кишки. 1995 год; 38 : 85–95. [ PubMed ] [ Академия Google ]
- Homan WP, Tang CK, Thorbjarnarson B. Острое массивное кровотечение при кишечной болезни Крона. Отчет о семи случаях и обзор литературы. Арка Сур. 1976 год; 111 : 901–905. [ PubMed ] [ Академия Google ]