РЕГЕНЕРАТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ НЕЗРЕЛЫХ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕКРОЗОМ ПУЛЬПЫ

Регенеративные эндодонтические процедуры (биологически обоснованные процедуры) предназначены для замещения поврежденных структур, включая дентин, корневые составляющие и клетки дентин-пульпарного комплекса.
RET процедуры в девитальных несформированных зубах способны устранить инфекцию и создать условия для развития корней.

Основой данного метода является тканевая инженерия, использующая стволовые клетки, каркас и факторы роста для регенерации комплекса пульпа-дентин.

Тканевая инженерия – наука , направленная на регенерацию клеток, тканей и органов для восстановления их функции. Для успешного результата необходимы: стволовые клетки, факторы роста и каркас в виде кровяного сгустка
Стволовые клетки – это недифференцированные клетки, способные дифференцироваться в другие типы клеток.
Каркас из кровяного сгустка обеспечивает поддержку клеточной дифференцировки. 
Факторы роста – это белки, стимулирующие дифференцировку клеток

Апексификация является традиционным способом лечения незрелых постоянных зубов с некротизированной пульпой. Обычно для этого протокола лечения используются гидроксид кальция и минеральный триоксидный агрегат (МТА).
К недостаткам применения гидроксида кальция относятся: снижение прочности корня, высокая вероятность перелома корня и длительный период лечения, включающий несколько посещений. По сравнению с гидроксидом кальция МТА требует короткого времени обработки. 
Средства, использующиеся для апексификации не способствуют созреванию корня, утолщению его стенок и/или закрытию верхушки.
В качестве альтернативы процедуре апексификации рассматривают регенеративные эндодонтические процедуры (REPs), которые обеспечивают продолжение развития корня и утолщение его стенок.

К важным критериям, способствующим росту корней в девитальных несформированных постоянных зубах следует отнести отсутствие бактерий в системе корневых каналов и плотную герметизацию, для предотвращения реинфекции.

Показания и противопоказания:

Показания:

• Несформированные постоянные зубы с некротизированной пульпой;
• Девитальные несформированные зубы, в которых окончательная реставрация не требует установки штифтов/культевой вкладки;
• Девитальные несформированные зубы, где апикальный диаметр корня более 1 мм;
• Группа здоровья ASA1 или ASA2, согласно классификации Американского общества анестезиологов.

Противопоказания:

• Пациенты, которых невозможно наблюдать регулярно;
• Родители, не дающие согласие на лечение из-за возможности изменения цвета коронки или неясного прогноза.

Клинический протокол:
В “Клинических рекомендациях по регенеративной процедуре”, предложенных AAE, говорится, что регенеративная эндодонтическая терапия (RET) рекомендуется для зубов с некрозом пульпы и незрелой верхушкой. На основе классификации развития корня Cvek (рис.1) были предложены следующие рекомендации:

рис.1 : Стадии развития корня. А – 1 стадия, B – 2 стадия, С – 3 стадия, D – 4 стадия, Е – 5 стадия. 1-4 – незрелые зубы; 5 – зрелые зубы.

Стадии 1-4 являются предпочтительными для RET

Важное значение имеет размер апикального диаметра. Широко открытое апикальное отверстие облегчает миграцию мезенхимальных стволовых клеток и способствует врастанию ткани в просвет корневого канала. Желательный возраст пациентов для RET – 9-18 лет.

Дезинфекцию корневых каналов проводят щадяще, обильным количеством ирриганта, например, такого как гипохлорид натрия (NaOCl). Для предупреждения выхода ирриганта за отверстие корневого канала используют иглу с закрытым концом и боковыми отверстиями. Необходимо свести к минимуму повреждение стволовых клеток в апикальной части, для этого используют NaOCl 1,5%.

 Затем орошают этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) 17%. ЭДТА вызывает деминерализацию дентина для высвобождения факторов роста из дентинного матрикса, улучшает адгезию, миграцию и дифференцировку стволовых клеток и усиливает связывание новообразованной минерализованной ткани со стенками корневого канала.

В качестве внутриканального средства используют тройную антибиотическую пасту (ТАП), в состав которой входит миноциклин, ципрофлоксацин и метронидазол. Она эффективно уничтожает все виды бактерий. Рекомендуется использование в концентрации, не превышающей 0,1 мг/мл, чтобы она не оказывала токсического действия на выживаемость и пролиферацию стволовых клеток. Внутриканальное средство помещается на 3-4 недели.

После образования сгустка, согласно современным протоколам накладывают кусочек CollaPlug (Zimmer Dental Inc, Варшава, Италия), который служит внутренней матрицей для последующего нанесения МТА (3 мм) . Затем на МТА наносят слой стеклоиономера толщиной 3-4 мм, с послеующим восстановлением его композитной смолой. Вместо МТА можно использовать Биодентин.

Для образования каркаса и обеспечения адекватных факторов роста преднамеренно провоцируют кровотечение периапикальных тканей в пространство корневого канала с последующим образованием тромба. При этом мезенхимальные стволовые клетки из апикального сосочка вводятся в просвет корневого канала, что способствует регенерации тканей пульпы.

Заключение
RET основана на концепции технологии тканевой инженерии для регенерации комплекса дентин–пульпа в пространстве канала незрелых постоянных зубов, поврежденных кариесом или травмой, восстанавливая развитие корня зуба. RET способен устранить клинические симптомы и                         признаки апикального периодонтита, увеличить толщину стенок и длину корня, что является основной целью. В отличие от апексификации, RET способствует дальнейшему созреванию корней незрелых постоянных зубов с некротической пульпой / апикальным периодонтитом. Созревание корня может происходить, несмотря на сохранение апикального периодонтита незрелых постоянных зубов с некротической пульпой после неудачного удаления. Ткань, образовавшаяся в пространстве канала после RET, представляет собой не пульпоподобную ткань, а ткани, подобные периодонту (цемент и кость). Однако биологическая функция пульпы зуба теряется после RET. Тем не менее, незрелые постоянные зубы с некротической пульпой можно успешно и надежно лечить с помощью RET, когда зуб остается функциональным и могут быть достигнуты ориентированные на пациента результаты, такие как сохранение зуба, отсутствие симптомов и эстетичный внешний вид.