ФАРМАЦЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ ОТПУСКЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В основе следует помнить классификацию гиполипидемических средств.

В результате различных фармакодинамических аспектов гиполипидемические препараты балансируют липидный профиль. Фармакодинамические особенности действия: стимуляция захвата липопротеинов благодаря стимуляции ЛПНП-рецепторов, находящихся в печени; блокада синтеза липидов и липопротеинов в печени; ингибирование всасывания холестерина и желчных кислот из кишечника;

активация катаболизма холестерина, и превращения в желчные кислоты;

стимуляция активности фермента, расщепляющего липиды, — липопротеинлипазы эндотелия сосудов; блокирование синтеза жирных кислот в печени и их высвобождения из жировой ткани (ингибирование липолиза); увеличение значения в крови антиатерогенных ЛПВП.

Отличительные стороны фармакодинамики статинов. Статины — препараты первой генерации для лечения гиперлипидемии, которые обладают высокой гиполипидемической активностью в числе других подгрупп гиполипидемических препаратов [3, 4]. Экземпляры первых статинов были получены из плесневых культур. Ловастатин — выделен в 1980 году из содержащегося в почве плесневого грибка Aspergillus terreus. Ловастатин в клинической практике начал применяться в 1987 году, положив начало высокоэффективным гиполипидемическим средствам [5]. Последующие ЛС этой подгруппы имеют полусинтетическое (симвастатин, правастатин) и синтетическое происхождение (флувастатин, аторвастатин, розувастатин). Фармакодинамика статинов. Статины снижают синтез холестерина и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени в результате блокирования активности ключевого фермента, ГМГ-КоА-редуктазы. В результате происходит ряд изменений [1,2]: в гепатоцитах снижается показатель холестерина;  компенсаторно увеличивается синтез холестерина; на мембране гепатоцитов увеличивается количество специфических рецепторов, связывающих ЛПНП и снижающих их концентрацию в крови; компенсаторно увеличивается уровень липопротеиновых рецепторов печени; уменьшается концентрация ЛПНП, ЛПОНП, аполипопротеина; уровень триглицеридов снижается в меньшей степени; увеличивается содержание ЛПВП. Известно, что гиполипидемический эффект при приеме статинов развивается быстро, обычно в течение недели после начала терапии. Статины характеризуются нелипидными плейотропными эффектами, среди которых следует выделить: повышением функциональной активности эндотелия сосудов; ингибирование воспалительного темперамента в сосудистой стенке;

снижение развития окисления ЛПНП; регулирование ядра атеросклеротической бляшки; подавление тромбообразования;

Известно, что гиполипидемические ЛС снижают вероятность смертности от сердечно-сосудистых патологий (инфаркт миокарда, инсульт) и развития сердечно-сосудистых заболеваний [4]. К статинам (и к гиполипидемическим препаратам других подгрупп) не возникает устойчивость. Противопоказаниями для статинов является лактация [5]. Побочные эффекты: явления диспепсического характера (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, снижение аппетита), неврологические (головокружение, раздражительность). В условиях приема статинов может развиваться мышечная боль и мышечная слабость: они возникают у 10 % пациентов [4]. Серьезным побочным эффектом статинов является повреждение мышечной ткани - рабдомиолиз. Он проявляется при комбинации неблагоприятных факторов, например, при приеме статинов в комбинации с иммунодепрессантами [4].

Какую фармацевтическую консультацию необходимо предоставить клиенту?

Не рекомендуется отменять препараты без рекомендации врача, так как при их отмене уровень липидов часто вновь повышается. Препараты применяют довольно длительно, чаще пожизненно.

Препараты, угнетающие всасывание холестерина в кишечнике.

Одним из этой группы является эзетимиб. Он оказывает свой эффект в ворсинчатом эпителии щеточной каймы тонкой кишки. Фармакодинамика основана на угнетении транспортера холестерина в энтероцитах кишечника, что вызывает уменьшение всасывания холестерина примерно на 50 %. Также наблюдается снижение уровня ЛПНП и ЛПОНП на 20–25 % и несколько повышается содержание ЛПВП. Предельный эффект препарата развивается обычно через две недели. При монотерапии в стандартной дозе 10 мг в сутки эзетимиб обеспечивает снижение концентрации ЛПНП не более чем на 17–18 %, В основном препарат применяют в комбинации со статинами [3]. В частности, побочные эффекты связаны с преобразованием уровня ферментов печени, болями в спине, артралгией, слабостью [1, 3]. Какую фармацевтическую консультацию необходимо предоставить клиенту? При взаимодействии эзетимиба и статинов, необходимо следовать рекомендациям и принимать оба препарата, для достижения оптимального гиполипидемического эффекта.

Фибраты – достаточно эффективные гипотриглицеридемические препараты, применяемые для терапии атеросклероза.  из‐за низкого профиля безопасности клофибрат, который в настоящее время не зарегистрирован препарат не применяется. На современном этапе применяются фибраты второго поколения, имеющие благоприятный профиль безопасности: фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и гемфиброзил. По эффективности все фибраты второго поколения примерно одинаковы, однако различны по фармакокинетическим параметрам.  длительно действующим является фенофибрат (20–25 часов) и ципрофибрат (более 48 часов) [1]. При этом предельный клинический эффект развивается спустя несколько недель применения. Фармакодинамика фибратов связана с взаимодействием с рецепторами, активируемыми пероксисомными пролифераторами (PPAR), играющими важную роль в регуляции транскрипции генов. Фибраты связываются с PPAR, которые экспрессируются в первую очередь в печени и бурой жировой ткани, и, предположительно, за счет PPAR-опосредованной стимуляции окисления жирных кислот, обеспечивают [4]: снижение уровня триглицеридов на 20–50 %. Основные эффекты фибратов связаны со снижением уровня ЛПОНП, ЛПНП; ингибированием синтеза холестерина, и в дальнейшем снижению его уровня в среднем на 10–15 %; также отмечают повышение концентрации ЛПВП (при длительном применении).

Нежелательные эффекты при приеме фибратов: чаще - диспепсические расстройства — тошнота, диарея; кожные реакции (сыпь).

Какую фармацевтическую консультацию необходимо предоставить клиенту?

Логично применение фибратов утром, во время еды, это связано с тем, что синтез липопротеидов, с триглицеридами, активно происходит именно в утренние часы. Производные никотиновой кислоты - никотиновая кислота при атеросклерозе, — используется для лечения гиперлипидемии с середины прошлого века. Она оказывает свой эффект после превращения в организме в никотинамид и последующего связывания с коэнзимами кодегидразой I и кодегидрозой II, которые переносят водород. Специфичность влияния никотиновой кислоты в сравнении с другими гиполипидемическими препаратами — возможность эффективно повышать уровень ЛПВП, и вазодилатирующий эффект.

Гиполипидемическое действие кислоты никотиновой в отличие от проявления витаминного эффекта требует более высоких доз.

Фармакодинамика - ингибирование липолиза триглицеридов в жировой ткани, уменьшение синтеза ЛПОНП, снижение уровеня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и повышает содержание ЛПВП на 15–30 %. Препарат также обладает антиатерогенными свойствами [5].

Гиполипидемическое действие никотиновай кислоты сопровождается расширением мелких сосудов (в частности, сосудов головного мозга), что соответственно улучшает микроциркуляцию, оказывает некоторое антикоагулянтное действие.

Побочные эффекты проявляются ощущением жара и приливов, что связано с выбросом простагландинов.

При применении высоких доз никотиновой кислоты (2–6 г в сутки) не исключено появление кожного зуда и диспепсии — рвоты, диареи. противопоказана никотиновая кислота при подагре, при сахарном диабете и метаболическом синдроме [1,3]. Менее безопасны производные никотиновой кислоты, например, препарат ксантинола никотинат. Какую фармацевтическую консультацию необходимо предоставить клиенту?

Кислота никотиновая за счет вазодилатирующего действия может усиливать эффект гипотензивных препаратов и приводить к резкому снижению артериального давления, поэтому использовать ее на фоне антигипертензивной терапии необходимо осторожно, после консультации с врачом.

Прием никотиновой кислоты рекомендуется во время еды.

В некоторых случаях врачи назначают комбинацию гиполипидемических препаратов с различным механизмом действия. Самое распространенное показание — тяжелая гиперлипидемия. Наиболее эффективно назначение фибратов в сочетании со статинами.

При неэффективности двухкомпонентной схемы лечения могут применяться сразу три препарата, например, статины, ингибиторы всасывания холестерина и никотиновая кислота [3].