ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ В ПСИХИАТРИИ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И СИНДРОМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПАТОГЕНЕЗ

Существует достаточно много патогенетических гипотез ПКС, но в настоящее время нет единой патогенетической теории. Все имеющиеся гипотезы не противоречат друг другу, и рассматриваемые в них аспекты реализации вносят определенный вклад в формирование ПКС. В качестве ведущих механизмов патогенного влияния SARS-CoV-2 на нервную систему рассматриваются следующие:

1. Нейротропность и нейровирулентность – способность SARS-CoV-2 напрямую проникать в нервные клетки. Тропизм SARS-CoV-2 к клеткам человека обеспечивают рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые экспрессируются нейронами, глиальными клетками, эндотелиоцитами, дыхательным эпителием, паренхимой легких, почками, тонким кишечником. Нейроинвазия SARS-CoV-2, вероятно, происходит двумя путями: а) нейрональным; б) гематоэнцефалическим. Нейрональный путь реализуется за счет интраназального инфицирования вирусом, который проникает непосредственно в обонятельный нерв и затем распространяется в центральной нервной системе (ЦНС), достигая продолговатого мозга. В одном из исследований [3] при интраназальном заражении мышей определенной линии антиген вируса SARS-CoV-2 был обнаружен во всех отделах головного мозга. Самые высокие титры вируса были обнаружены в головном мозге, они были примерно в 1000 раз выше, чем пиковые титры в легких, что свидетельствует о высокой репликативной возможности SARS-CoV-2 в головном мозге. Данные сведения дают основание предположить, что головной мозг является одной из основных мишеней инфекции SARS-CoV-2. Гематоэнцефалический путь нейроинвазии SARS-CoV-2 реализуется через поврежденный эндотелий церебральных сосудов и посредством миграции лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Несмотря на то, что вирусная РНК при аутопсии пациентов с неврологическими проявлениями COVID-19 не всегда обнаруживалось в мозговой ткани и ликворе, нейротропность SARS-CoV-2 находит все больше и больше подтверждений. Длительная персистенция вируса и стойкая виремия при слабом иммунном ответе рассматриваются в качестве одной из патогенетических гипотез ПКС.

2. «Цитокиновый шторм» – системная гипервоспалительная реакция иммунной системы, связанная с активацией макрофагов, тучных клеток, лейкоцитов, эндотелиальных клеток с высвобождением большого количества цитокинов. Избыточная продукция медиаторов воспаления приводит к повреждению или разрушению ГЭБ, изменению перфузии мозга, активации микроглии и астроцитов, дисбалансу нейротрансмиттеров и нейропластическим изменениям. Фактор повреждения ГЭБ представляется крайне важным в плане нейропсихиатрических последствий COVID-19, поскольку повышенная проницаемость ГЭБ в эксперименте ассоциировалась с некоторыми тяжелыми психическими расстройствами, такими как расстройства шизофренического спектра, большая депрессия, биполярное расстройство [4]. Ключевую роль в альтерации нервной ткани играют воспалительные изменения в астроцитах – основной популяции глиальных клеток, принимающих участие в синаптогенезе, контроле высвобождения и поглощения нейротрансмиттеров, производстве трофических факторов, необходимых для жизнедеятельности нейронов, формировании и функционировании нейроваскулярной единицы и ГЭБ, а также лимфатической системы, элиминирующей токсичные продукты, в том числе частицы вируса. Индуцированные SARS-CoV-2 астроглиальные реакции могут способствовать появлению нейропсихиатрических симптомов, манифестации или усугублению симптомов нейродегенеративных заболеваний.

3. Непрямое действие вируса связано с поражением органов по типу энцефалопатии, миопатии, невропатии.

4. Тромбообразование у пациентов с COVID-19 может быть вызвано эндотелиальной дисфункцией и эндотелиитом, «цитокиновым штормом», гипоксическим повреждением, гиперкоагуляцией и/или повышенной активностьюследующие симптомы: повышенная стираемость зубов, повышение чувствительности зубов, разрушение зубных протезов, дискомфорт и щелчки в челюстных суставах (особенно во время жевания и зевания), дефекты эмали, утренняя головная боль, а также спазм жевательных мышц и их болезненность.

тромбоцитов. Было сформировано особое понятие микротромбозов in situ. С повышенным тромбообразованием связана высокая частота тромботических церебральных осложнений ковидной инфекции, обусловленных повышением факторов прокоагуляции, таких как фибриноген, D-димер, протромбиновое время [5]. С другой стороны, повреждение ГЭБ в сочетании с повышением уровня ангиотензина 2 и артериальной гипертензией приводит к геморрагическим осложнениям [5]. Подтверждением наличия долгосрочных изменений в веществе головного мозга у лиц с неврологическими последствиями SARSCoV-2 являются нейрорадиологические доказательства микроструктурного повреждения и нарушения функциональной целостности головного мозга через 3 месяца наблюдения у выздоровевших пациентов с COVID-19 [6]. Существуют данные о том, что гипоперфузия головного мозга ускоряет накопление бетаамилоида и связана с патологией тау-протеина, TDP-43 и альфа-синуклеина [7]. В связи с этим долгосрочными последствиями COVID-19 названы ускоренное старение, цереброваскулярные заболевания и возрастные нейродегенеративные расстройства, такие как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона.

СИНДРОМАЛЬНАЯ СТУРКТУРА ПОСТКОВИДНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Астенический вариант постковидных психических расстройств. Жалобы пациентов данной группы имеют церебральный характер, чаще всего, это жалобы на головные боли, головокружение, рассеянность, нарушения сна, общую слабость, повышенную утомляемость. В клинической картине выявлялись церебрастенические признаки: повышенная истощаемость нервных процессов, гиперестезии, раздражительная слабость, эмоциональная несдержанность, лабильность, неустойчивый фон настроения, вегетативные нарушения. В переживаниях пациентов присутствовали психотравмирующие факторы, непосредственно связанные с перенесенным тяжелым заболеванием - COVID-19. Как правило, у больных наблюдается чрезмерная раздражительность, несдержанность, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания и сна, с последующим снижением общей работоспособности и интересов к окружающему миру, постоянным чувством усталости, вялости и сонливости могли быть связаны с постстрессовым истощением нервной системы. Тревожно-фобический вариант постковидных психических расстройств. Характер жалоб у данной группы больных следующий: беспокойство, ощущение волнения, трудности в сосредоточении, быстрая утомляемость; признаки моторного напряжения: суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться; признаки вегетативной гиперактивности: потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту. Депрессивный вариант постковидных психических расстройств. В клинической картине психических нарушений у этих пациентов преобладают признаки депрессии, соответствующие её основным клиническим критериям: психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Депрессивное расстройство у этих пациентов, с одной стороны, отвечает критериям органических психических расстройств (наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, которое определенно связано с данным синдромом; взаимосвязь во времени между развитием основного заболевания и началом развития психического синдрома), с другой стороны, соответствует критериям психогении (по К. Ясперсу: вызвано психической травмой, и содержание травмы отражается в клинической картине). Диссомнический вариант постковидных психических расстройств. В клинической картине постковидных психических нарушений у этих пациентов преобладают жалобы на нарушения сна, которые проявляются в следующих вариантах: пресомнические нарушения— это трудности начала сна. Наиболее частой жалобой является трудность засыпания. При длительном течении у пациентов формируются «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «не наступления сна». Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациенты долго не могут уснуть, и возникают ощущения «поверхностного», «неглубокого» сна. Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) — это были проблемы раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости» у этих больных. Полиморфность клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с идентифицированным COVID-19 свидетельствует о сложности этиопатогенетических механизмов их возникновения, которые включают как элементы органического поражения центральной нервной системы, так и психогенные факторы, непосредственно связанные с тяжелым вирусным заболеванием - COVID-19.