Неоваскулярная глаукома – является одной из самых тяжелых форм вторичной глаукомы вследствие тяжелого общего фона, на котором она развивается (сахарный диабет, атеросклероз сонных артерий, тромбоз центральных сосудов сетчатки и др.), а также местных изменений в виде новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры.
Цель: Определить стадию и оценить качество лечения неоваскулярной глаукомы при различных ее стадиях.
Материалы и методы исследования:
Проведён ретроспективный анализ 63 историй болезни и протоколов операций больных неоваскулярной глаукомой по данным КМХГ СтГМУ за 2020 – 2021 годы. Из них мужчин 25 (40%), женщин 38 (60%), в возрасте 56-82 лет (средний возраст 65-70 лет).
С I (прерубеотической) стадией — 3 пациента, II ( преглаукома) стадия — 4 пациента, III ( открытоугольная глаукома) стадия — 33 пациента, IV ( закрытоугольная глаукома) стадия — 23 пациента.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию,периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию.
Результаты и обсуждение.
Острота зрения: в глаукомном глазу у 9 пациентов определялась на уровне certa, у 15 пациентов - incerta , а у 39 пациентов составила ноль;
Поля зрения у всех 63 пациентов на неоваскулярном глазу не определялись.
При проведении биомикроскопии: рубеоз радужки и УПК с наличием коллатеральных сосудов обнаружены у 56 пациентов (90%) на неоваскулярном глазу, гифема – у 6 пациентов (9%);отек роговицы – у 53 пациентов (84%).Установлено, что 90% пациентов были госпитализированы на 3 – 4 стадиях НВГ.
При гониоскопии у всех пациентов угол передней камеры закрытый, неравномерный с новообразованными сосудами, больше в зоне трабекулы.
Глаукомная экскавация при офтальмоскопии определялась у всех пациентов – 63 пациентов (100%), сдвиг сосудистого пучка – 45 пациентов (28%), кровоизлияния вокруг ДЗН – 8 пациентов (5%)
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) – у всех 63 пациентов на максимальной гипотензивной терапии составляло в пределах от 30 до 43 мм.рт.ст. , что в среднем составило 36 мм.рт.ст.
При оценке коморбидности наиболее часто сопутствующей соматической патологией стала: ГБ (больных с гипертонической болезнью 41 (66%)), больных с сахарным диабетом 30 (19%), больных с аритмией – 6 пациентов 4% и как последствие тромбоза ЦВС – с посттромботической ретинопатии 17 (11%). Большинство пациентов по данным заболеваниям не компенсированы.
Так как максимальная гипотензивная терапия у всех пациентов была неэффективна, была выполнена транссклеральная лазерная циклокоагуляция (ЛЦК) как органосохраняющая и с целью уменьшения болевого синдрома.
Результаты послеоперационного периода и данные остроты зрения и ВГД оценивали в раннем послеоперационном периоде, через 1 месяц и через 6 месяцев. Критериями эффективности лечения явились: уменьшение болевого синдрома, снижение ВГД , уменьшение застойной инъекции, субъективные улучшения качества жизни.
Отдаленные результаты: у пациентов с I и II стадией НВГ через 1-2 месяца после операции уровень ВГД снизился до 18-26 мм.рт.ст. и в более короткие купировался болевой синдром, уменьшалась застойная инъекция, изменялся гипотензивный режим (7 пациентов – 11%). Тогда как у пациентов с III и IV стадией (48 пациентов – 76 %) снижалось давление только до 27-29 мм.рт.ст., более длительно сохранялся болевой синдром, застойная инъекция и максимальный гипотензивный режим. У 5 пациентов (7%) с IV стадией проведенная ЛЦК была неэффективна, в связи с чем спустя 1 месяц ЛЦК выполнена повторно. У 3 пациентов (4%)с IV стадией повторная ЛЦК не стабилизировала ВГД и была предложена дренажная хирургия.
Заключение:
Причинами, приводящими к неэффективности лечения, следует признать:
- недостаточную преемственность в междисциплинарной работе, т.к. эффективность лечения НВГ прямо пропорционально зависит от степени компенсации основного заболевания, в связи с чем лечение таких пациентов должно осуществляться совместными усилиями офтальмолога, эндокринолога и кардиолога, невролога, гематолога, сосудистого хирурга;
- особое значение имеет поздняя диагностика заболевания, а также факторы социальной и поведенческой комплаентности.
- Оправдано проведение транссклеральной лазерциклокоагуляции, которая более эффективна при остаточных зрительных функциях и выраженном болевом синдроме у пациентов с неоваскулярной глаукомой при всех стадиях, но более эффективна при I и II стадиях.
Список литературы
- Арутюнян Л.Л. Влияние гипотензивной терапии на морфофункцио нальные и биомеханические параметры глаза. Вестник офтальмологии. 2015;5:61-67. Arutyunyan LL. Influence of antihypertensive therapy on morphofunctional and biomechanical parameters of eyes. Vestnik oftal’mologii. 2015;5:61-67. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/oftalma2015131561-67
- Гуляев М.В. Органосохраняющая хирургия неоваскулярной глаукомы // IX съезд офтальмологов России: Тезисы. - М., 2010. -С. 161.
- Липатов, Д.В. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Глаукома. – 2010. – No 4. – С. 29-31.
- Липатов, Д.В. Дренажная хирургия вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом /Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. – 2009. – Т. 10, No 4. – С. 137-138.
- Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков// Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей. – М., 2008. – С. 52-56.
- Latina MA, Sibavan SA, Shin DH, Noecker RJ. Q-switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (SLT): multicentral, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105(11):2-8. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(98)91129-0
- Межнациональное руководство по глаукоме. Том 2. Клиника глаукомы. Москва – 2016
- Рябцева А.А., Сергушев С.Г., Хомякова Е.Н. Новый подход к лазерному лечению диабетической неоваскулярной глаукомы. Альманах клинической медицины. 2011;24:3-7. [Ryabtseva AA, Sergushev SG, Khomyakova EN. Novyi podkhod k lazernomu lecheniyu diabeticheskoi neovaskulyarnoi glaukomy. Al’manakh klin icheskoi meditsiny. 2011;24:3-7. (In Russ.) ].
- Робустова О.В., Бессмертный А.М. Современные представления об этиологии и патогенезе неоваскулярной глаукомы // Глаукома. – 2003. – No4. – С. 7-12. [Robustova OV, Bessmertnyi AM. Sovremennie predstavleniya ob etiologiii patogeneze neovascularnoi glaucomi // Glaucoma. 2002;4:7-12. (In Russ.)].
