В наше время сахарный диабет считается эпидемией неинфекционного характера. (International Diabetes Federation) По статистическим данным, предоставленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в мире на 2016 год насчитывается более 130 миллионов больных сахарным диабетом. Каждый год количество больных сахарным диабетом увеличивается примерно на 10%, а каждые 15 лет их количество удваивается. По прогнозам к 2025 г. общее число больных сахарным диабетом увеличится до 380 млн. человек. (Дедов И. И. и соавт., 2013). В. И. Стручков и соавторы отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием.
Одно из поздних осложнений - является диабетическая нейропатия, которое появляется в результате нарушения трофики, что в итоге приводит к запущенным случаям гнойно-некротических заболеваний [2].
При сахарном диабете также наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител свидетельствует о существенной недостаточности В-клеточного звена иммунитета. Так при выраженной гипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани [2].
Помимо этого, сахарный диабет приводит к нарушению репаративных процессов, необходимых для пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушения белкового обмена, из-за синтеза глюкозы. Отрицательный азотистый баланс обусловливает нарушение репаративных процессов
Хочется отметить, что особенность течения гнойно-некротических заболеваний зависит не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологических процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют свои особенности.
Микрофлора выделенная из гнойных очагов воспаления у больных сахарным диабетом отличается от таковой лиц, не страдающих этим заболеванием. Большая роль у возбудителей грамотрицательной микрофлоры (наиболее часто встречаются бактерии рода протей и клебсиеллы)[3,4].
Из гнойно-некротического очага могут высеваться чащие всего колонии микроорганизмов Staphylococcus aureus с грамотрицательной микрофлорой с преимущественной локализацией на стопе, в основном при флегмонах[4]. При различных нозологических формах гнойного процесса имеются отличия и микрофлоры, например, при гангрене отмечается преобладание грамотрицательной микрофлоры.
Во время пребывания больного на стационарном лечении возможно присоединение внутрибольничной инфекции, что сильно сказывается на течении заболевания и увеличивает длительность лечения в условиях стационара в среднем более чем в 2 раза.
Чаще всего изменения микрофлоры можно наблюдать на стопе. Какая непосредственно станет микрофлора, зависит от уровня серьезности - грамотрицательная флора доминирует при повышении уровня тяжести болезни [5].
Также высеваемые из гнойно-некротического очага микроорганизмы могут отличаются в зависимости от сопутствующих заболеваний, так при гипертонической болезни и ожирении преобладают грамположительной микрофлора, а при хронической почечной недостаточности явно преобладает грамотрицательная микрофлора.
Гнойно-некротический процесс, как говорилось выше, локализовался в основном на стопе (57,8%), твакже очаги встречались в других частях тела, но приемущественно на конечностях [6].
При этом отмечалась отличительная черта микрофлоры для разной локализации болезненного источника так, соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры сильно варьируется при разной локалиизации.
При этом летальность от анаэробных флегмон может достигать до 50 -60%. Его появление и прогрессирование заболевания и у больных сахарным диабетом расценивается многими авторами как настоящая опасность жизни.
При этом спектр микроорганизмов был представлен факультативной кокковой микрофлорой, энтеробактериями, неферментирующими бактериями, включая синегнойную палочку, а также ассоциациями этих микроорганизмов.
График 1. Представители аэробной флоры.
На графике 1 мы видим, что из представителей факультативной кокковой микрофлоры чаще высевались стафилококки, затем Протей, синегнойная палочка и энтеробактерии. Другие виды микрофлоры, такие как Citobakteri intermedius. E. coli высевались в небольшом количестве.
График 2. Представители анаэробной флоры.
По графику 2 мы видим, что среди анаэробов доминирующими были бактероиды, чаще высевались Pr . melaninogenica– 31,3%, B.fragilis – 24,4% и Fusobakterium – 13,6%. Меньше всего встречались пептококки, пептострептококки и пропионобактерии.
Таким образом, исследование микробной обсемененности гнойно-некротического источника на стопе при сахарном диабете обнаружило увеличение бактерий в абсолютно всех, причем в 89,9% случаев отмечались ассоциация аэробов с анаэробами. Основная роль в прогрессировании процесса представляют неклостридиальные анаэробы, в особенности - Pr. melaninogenica, распространяющиеся в проксимальном направлении по сухожильно-синовиальным образованиям стопы. Установления восприимчивости к антибиотикам демонстрирует, что максимальной резистентностью к антибиотикам обладают бактерии рода Proteus, Klebsiella oxytoca, Psedomonas aeriginosaа более восприимчивы к антибиотикам грамположительные микроорганизмы. Бактерии, выделенные при вторичном посеве, отличается более выраженной резистентностью к антибиотикам. По этой причине в схему антибактериальной терапии обязательно включать препараты, действующие на аэробные и анаэробные микробы. В качестве такой схеме рекомендуется комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и метронидазол. Необходимым компонентов хирургического лечения этих больных должно быть иссечение патологического очага вместе с сухожильно-синовиальными образованиями пораженных пальцев до 7 см за пределах здоровых тканей [7].
ВЫВОДЫ При осуществлении этого обзора выявлено, что микробиота, выделенная из гнойно-некротических очагов у больных сахарным диабетом, отличается от токовой у людей, не страдающих этим заболеванием. Таким образом, профилактика, диагностика и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у больных с СД остается актуальной проблемой и для нашей страны. В следствии гнойно-воспалительных поражений мягких тканей число ампутации конечностей сильно возрастают. Ампутация конечностей приводить к инвалидизации больного, что отрицательно отражается во всех сферах жизни больного.
Список литературы
- Ахмедов Р.М., Сафоев Б.Б., Хамдамов Б.З. Усовершенствование методов местного лечения гнойно-некротических поражения нижних конечностей при сахарном диабете//Вестник врача. – 2008. -No4. С. - 16 -19.
- Будашеев В.П., Григорьев Е.Г., Лепехова С.А., Жигаев Г.Ф.. Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. -No4. Часть 2. –С. 16-21.
- Гавриленко В.Г., Стадников А.А., Есипов В.К., Митькин А.Ф. Применение окситоцина в комплексном лечении при гнойно-некротических поражениях стоп у больных с сахарным диабетом// Вестник хирургии. – 2000. - No3. 59 -62.
- Гавриленко В.Г., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Карташова О.Л., Киргизова С.Б. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом// Вестник хирургии. – 2001. - No6. – С. 39-41.
- Жафаров Х.М., Дадаев Ш.А., Нажмиддинов Л.Т., Абдумажидов А.Ш ., Файзиллаева З.Р. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом// Паллиативная медицина и реабилитация. – 2002. No 2 -3. – С. – 113.
- Исломов М.С. Роль микробной флоры в патогенезе гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом// Патология. – 2000. - No. С- 59 -62.
- Павлов Ю.И. Анализ основных причин низкой эффективности оказания помощи при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы// Вопросов общей и частной хирургии. – 2007. - No5. – С. – 28 -31.
