Эмоциональное выгорание-болезнь современного общества

«... Я нахожусь в сильном стрессе, ...полностью сгорел..., у меня села батарейка...!». Кто не слышал подобных комментариев, когда люди говорят о своей работе? Являются ли такие заявления просто повседневными фразами, оправданиями низкой производительности, или это симптомы болезни, которую можно обобщить термином «синдром выгорания»?

Эмоциональное выгорание — состояние физического, эмоционального и умственного истощения, которое возникает вследствие продолжительного стресса и систематических нарушений режима труда и отдыха.

Термин «эмоциональное выгорание» ввел американский психиатр Герберт Фрейденбергер в 1974 году. Психоаналитик Г.Фрейденбергер, например, опубликовал одно из первых научных описаний синдрома эмоционального выгорания как психического и физического расстройства.

В 1981 году Маслач представил новое определение и инструмент для измерения эмоционального выгорания, который до сих пор наиболее часто используется – «Инвентаризация эмоционального выгорания Маслача».

В промышленно развитых странах за последние несколько лет возрос общественный интерес к проблеме эмоционального выгорания. Эта тема вызвала ажиотаж в средствах массовой информации, но существует большое расхождение между опубликованными мнениями и то, что считается определенным знанием. В последние десятилетия эмоциональное выгорание было предметом научных исследований в основном среди психологов и социологов. Основные материалы по выявлению и классификации синдрома эмоционального выгорания были опубликованы психологами.

Центральные проблемы для науки и практики вытекают из того факта, что  общепринятого определения эмоционального выгорания не существует.

Отделение из других расстройств здоровья является трудным, и потенциальные причинные факторы по-прежнему являются предметом многочисленных споров.

Тем не менее, синдром эмоционального выгорания является важной проблемой в современной рабочей среде и рассматривается в этой статье с точки зрения психологии труда. Принимая во внимание важную работу, опубликованную психологами, междисциплинарный подход облегчил бы понимание синдрома эмоционального выгорания в области  труда.

Согласно одной из первых, более обширных характеристик, сделанных Маслачом и Джексоном, эмоциональное выгорание является результатом хронического стресса (на рабочем месте), с которым не удалось успешно справиться. Он характеризуется истощением и деперсонализацией (негативизм/цинизм) и является встречается преимущественно в медицинских и социальных профессиях (например, социальные работники, учителя, медсестры, врачи, стоматологи).

Более позднее определение, основанное на MBI и широко используемое сегодня, описывает истощение, деперсонализацию и снижение удовлетворенности работой как решающие элементы синдрома выгорания.

В 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ 10) термин «эмоциональное выгорание» был описан в разделе Z.73.0 как «Выгорание - состояние полного истощения».

В дополнение к вопросу о едином, общепринятом определении,  этиологические и патогенетические аспекты являются предметом многочисленных споров. Сегодня принято считать, что «негативный стресс» (дистресс), вероятно, представляет собой ключевое явление в этиопатогенезе эмоционального выгорания. Считается, что другими важными патогенетическими факторами являются «заваленность повседневной рутиной» и «обманутые ожидания».

Большинство теорий и моделей развития синдрома эмоционального выгорания опубликованы в психологической, психосоматической и психиатрической литературе.

В этой статье основное внимание будет уделено трем основным моделям и социально-психологическим точкам зрения (Таблица 1).

 

Таблица 1.  Синдром эмоционального выгорания: важные этиопатогенетические концепции с социально-психологической точки зрения

A. Результат стресса, с которым не удалось успешно справиться. Акцент на напряжении в обществе – «макроуровень».

B. Человек-окружающая среда - несоответствие. Акцент на взаимодействии между обществом и индивидом – «мезоуровень».

C. Несоответствие между ожиданиями и реальностью. Акцент на напряжении и личности –«микроуровень».

 

Вопреки более ранним наблюдениям относительно эпидемиологии эмоционального выгорания, было отмечено, что синдром не связан с определенными рабочими местами, обстоятельствами, полом или возрастом. Возникновение синдрома эмоционального выгорания описано в различных профессиях: у социальных работников, консультантов, учителей, медсестер, лаборантов, логопедов, эрготерапевтов, врачей и стоматологов, полицейских и тюремных служащих, стюардесс, менеджеров, домохозяек, студентов, военнослужащих и безработных. Психологические объяснения предполагают, что в  большинстве этих профессий сочетание заботы, консультирования, исцеления или защиты в сочетании с требованиями показать, что кто-то заботится, имеет первостепенное значение.

К показателям распространенности, опубликованным в литературе для отдельных профессий, следует относиться скептически, поскольку используемые определения и диагностические критерии неоднородны.

Несмотря на многочисленные новые открытия, касающиеся развития синдрома эмоционального выгорания, многие вопросы все еще остаются без ответа. Является ли выгорание просто высоким уровнем стресса на рабочем месте или результатом сложного взаимодействия социальных факторов (обстоятельств) и индивидуальных факторов (поведения)? Без сомнения, изменения в обществе и на работе привели не только к изменению требований, но и в целом бесспорному увеличению гетерогенного психоментального и психосоциального стресса.

Факторы профессионального психо-психического/психосоциального стресса включают в себя нагрузку во времени, сверхурочную работу и смену работы, а также моббинг, экономическое давление и множество задач, таких как работа, семья и досуг. Кроме того, важность личной компетентности, особенно в так называемом третичном секторе, постоянно возрастает (например: коммуникабельность, умение работать в команде, терпимость к разочарованиям, ориентация на обслуживание, гибкость).

Согласно модели «рабочее напряжение», (которая уже много лет используется в психологии труда как концепция стресс-напряжения), высокий уровень напряжения может быть результатом накопления психо-психических/психосоциальных стрессов и более низкий уровень стрессоустойчивости, что в данном контексте следует рассматривать как «негативный стресс». Когда  «негативный стресс» становится хроническим и не поддается адекватному лечению, это приводит к неблагоприятным последствиям для здоровья. Определенную роль играют не только психологические и социальные факторы, но и биологические и биохимические факторы. Прежде всего, обсуждаются гормональные и эндокринологические изменения, в частности постоянное повышение уровня кортизола и нарушения в системе контроля гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Недавние исследования показывают, что такие влияния, возможно, имеют отношение не только к развитию синдрома эмоционального выгорания, но и к патогенезу психических/психосоматических заболеваний, связанных с профессией.

Согласно концепции «несоответствия между человеком и окружающей средой», дисбаланс между психо-психическими/психосоциальным стрессом и индивидуальной стрессоустойчивостью имеют решающее значение для развития синдрома эмоционального выгорания. На риск эмоционального выгорания влияют не только степень воздействия факторов стресса и дефицит личных ресурсов, но, прежде всего, системы «социальной поддержки» и «преодоления» стратегии. В дополнение к первичной структуре личности (например: идеализм, перфекционизм, робость, неуверенность в себе, эмоциональная нестабильность), негативными факторами, влияющими на индивидуальную стрессоустойчивость, являются неадекватные или отсутствующие стратегии борьбы со стрессом, разочарованные ожидания, негативный опыт и образ жизни (например: неадекватная поддержка из-за отсутствия социальных отношений/партнерских отношений).

Симптомы людей с эмоциональным выгоранием обычно многогранны и связаны с несколькими психиатрическими, психосоматическими, соматическими и социальными расстройствами. Основные психиатрические симптомы, в дополнение к хронической усталости и постоянному истощению, прежде всего описываются как «психическая дисфункция». Это включает в себя нарушения концентрации и памяти (отсутствие точности, дезорганизованность), отсутствие драйва и изменения личности (отсутствие интереса, цинизм, агрессивность). Серьезные нарушения - это тревожные и депрессивные расстройства, которые могут привести к самоубийству. Кроме того, развитие зависимостей (например, алкоголь, лекарства) было связано с эмоциональным выгоранием. Общими соматическими симптомами являются головные боли, желудочно-кишечные расстройства (раздраженный желудок, диарея) или сердечно-сосудистые нарушения, такие как тахикардия, аритмия и гипертония. Таблица 2 иллюстрирует динамический процесс развития синдрома эмоционального выгорания.

 

Таблица 2. Выгорание: динамический процесс («каскад выгорания»).

1.Гиперактивность
2.Истощение	- хроническая усталость, потеря энергии
3.Снижение активности	- уход, отставка
4.Эмоциональные реакции	- агрессия - негативность - цинизм
5.Разрушение	- когнитивная функция - мотивация - креативность
6.Деградация	- эмоциональный стресс - потеря социальных контактов
7.Психосоматическиереакции	- нарушения сна - желудочно-кишечные расстройства - восприимчивость к инфекции - сексуальные расстройства - употребление алкоголя и наркотиков
8.Отчаяние	- психосоматические расстройства - самоубийство

 

Кроме того, в зависимости от продолжительности и тяжести эмоционального выгорания часто возникают дополнительные негативные социальные последствия. К ним относятся, с точки зрения индивида, уход на рабочем месте (так называемая «внутренняя отставка») или влияние на личную жизнь (партнер, сексуальные проблемы, социальная изоляция). С точки зрения общества, существует повышенный риск повторного или длительного отсутствия на работе и ранней инвалидности.

Учитывая в основном неспецифические симптомы, когда дело доходит до диагностики синдрома эмоционального выгорания, необходим дифференцированный, всеобъемлющий подход. Хорошее междисциплинарное сотрудничество и коммуникация между сторонами, участвующими в процессе диагностики (пациент, терапевт, специалист, терапевт, психолог, другие специалисты), так же важны, как и медицинская экспертиза.

Необходимо провести достоверную объективизацию и количественную оценку нарушений здоровья и/или функциональных нарушений. Это требует соответствующего опыта и не должно выполняться немедицинским персоналом, даже если они с большим энтузиазмом относятся к этому предмету. В дополнение к общему анамнезу для оценки предшествующих и сопутствующих заболеваний, в частности, следует провести проблемно-ориентированный социальный и профессиональный анамнез. Он служит как для выявления потенциальных факторов стресса, так и для оценки возможных негативных социальных последствий в личной жизни и профессиональной деятельности человека. Кроме того, потребление алкоголя или наркотиков должно быть задокументировано и, при необходимости, определено количественно с помощью биологического мониторинга.

Субъективные симптомы должны быть описаны как можно более подробно, отмечая любые изменения с течением времени.

Ранняя психосоматическая/психиатрическая консультация и проведение процедур психометрического тестирования являются рекомендуемыми. Опросник выгорания Маслача, введенный в 1981 году, широко используется для диагностики выгорания. Это анкета для самооценки, состоящая из 22 пунктов для оценки эмоционального истощения, деперсонализации и неудовлетворенности работой.

В отдельных случаях могут потребоваться дополнительные психометрические исследования, также для оценки конкурирующих влияний. Однако следует помнить, что результаты таких процедур тестирования являются лишь «кусочками диагностической мозаики» и не могут заменить квалифицированную психосоматическую/психиатрическую помощь.

Поэтому для диагностики синдрома эмоционального выгорания должна потребоваться междисциплинарная команда.

Дифференциальный диагноз должен быть использован для того, чтобы сначала отделить первичные психические расстройства, то есть те, которые не зависят от экзогенных факторов, и эмоциональное выгорание. Кроме того, не следует забывать о хронических соматических заболеваниях, таких как хронические инфекции (например, вирусный гепатит), эндокринопатии (например, заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона), аутоиммунопатии, опухоли или так называемый синдром хронической усталости (СХУ). Однако дифференциация между эмоциональным выгоранием и СХУ может оказаться невозможной из-за сходных симптомов и сопоставимого течения заболевания.

На практике диагностическое отнесение к синдрому эмоционального выгорания в основном неспецифических симптомов, описанных выше, является проблематичным даже при дифференцированном подходе. Очень трудно найти временные и причинно-следственные связи с предыдущим психо-психическим/психосоциальным стрессом, когда, как это часто бывает, болезнь уже существовала в течение длительного времени; существует множество симптомов и множество различных влияющих факторов. Объективизация или количественная оценка факторов профессионального стресса практически невозможна для терапевта или специалиста, поскольку они обычно не обладают достаточной информацией или подробными знаниями о ситуации на рабочем месте. Но даже при оптимальном сотрудничестве между врачами пациента, профессиональными врачами и психологами все еще существуют общие методологические проблемы в оценке негативного стресса на рабочем месте. Кроме того, необходимо отметить, что профессиональные и непрофессиональные факторы стресса часто взаимосвязаны или не могут быть отделены друг от друга с точки зрения их биологических последствий. Таким образом, не только обоснованность диагноза «синдром эмоционального выгорания», но и решающее значение вредной рабочей ситуации по-прежнему остается в центре критики.

На сегодняшний день не было никакой научной оценки предложений, опубликованных в литературе, касающихся терапии эмоционального выгорания. Кроме того, часто нет четкого разделения между лечением и профилактическими мерами.

Меры по предотвращению эмоционального выгорания могут быть дифференцированы в зависимости от профилактического подхода и уровней профилактики. Профилактические подходы, которые следует рассмотреть, включают как изменения в рабочей среде (предотвращение обстоятельств), так и улучшение способности человека справляться со стрессом (поведенческие профилактические меры). По данным ВОЗ, уровни методов профилактики можно разделить на первичные профилактические меры (предотвращение/устранение факторов, которые делают человека больным), вторичные меры (раннее распознавание — вмешательство в проявление заболевания) и третичные меры (преодоление последствий заболевания — реабилитация и профилактика рецидивов).

Концепции поведенческих профилактических мер, представленные в литературе, сосредоточены на первичной профилактике и являются «областью» психологии.

Некоторые из этих мер заключаются в следующем:

• улучшения в борьбе со стрессом,

• изучение техник релаксации,

• делегирование ответственности (учимся говорить «нет»),

• хобби (спорт, культура, природа),

• попытка поддерживать стабильные партнерские /социальные отношения,

• профилактика фрустрации (уменьшение ложных ожиданий).

Кроме того, некоторые авторы рассматривают религию и духовность как потенциально профилактическую функцию.

Обсуждаемые в настоящее время стратегии предотвращения обстоятельств, при которых возникает эмоциональное выгорание, представляют собой комбинацию первичной и вторичной профилактики. Его можно разделить на виды деятельности, в которых основное внимание уделяется организации и управлению работой, и предложения ориентирована в первую очередь на (группы) лиц.

Меры, связанные с рабочим местом, включают:

• создание/сохранение «здоровой рабочей среды» (например, управление временем, коммуникационный стиль руководства),

• признание результатов работы (похвала, благодарность, деньги),

• обучение менеджеров («ключевая роль» начальника в предотвращении эмоционального выгорания).

Личностно-ориентированные стратегии - это:

• проведение "тестов на пригодность" перед профессиональной подготовкой,

• специальные программы, сопровождающие работу лиц из групп риска (например, группы Балинта для учителей и врачей),

• регулярный профессионально—медицинский/психологический мониторинг (например, организация специального обследования «стресс на работе» для раннего выявления эмоционального выгорания).

Тесты на пригодность вряд ли будут положительно восприняты с социально-политической точки зрения. Прежде всего, они не допускают свободы выбора, когда речь идет о занятиях, даже если, в зависимости от их типа и содержания, они могут быть полезны с медицинской точки зрения (из практики известно, что люди с личностями, подверженными развитию эмоционального выгорания, выбирают профессии с более высоким риском развития выгорание).

Особый интерес представляет предложение о регулярном профессионально-медицинском психологическом мониторинге профессиональных групп, подверженных риску развития эмоционального выгорания. Таким образом, профессионально-медицинское ведение лиц, подверженных риску стресса, и пациентов с эмоциональным выгоранием получит стандартизированную основу. Кроме того, общее увеличение в знаниях можно было бы ожидать, основываясь на хорошо обоснованных наблюдениях.

Во времена ограниченных ресурсов принятие и осуществимость также играют важную роль в разработке и осуществлении превентивных стратегий. Кроме того, не следует забывать, что эффективная и действенная профилактика требует адекватных знаний об этиопатогенезе. Устранение пробелов в наших знаниях также стало бы значительным улучшением для предотвращения эмоционального выгорания.

В результате пробелов в наших знаниях существует огромное искушение отмахнуться от эмоционального выгорания просто как от «модной тенденции» или «изобретения средств массовой информации». Кроме того, в эпоху молекулярной медицины некоторым людям может показаться более разумным оставить психосоциальные риски для здоровья психологам, социологам или  ученым-медикам.

Без сомнения, многообразие феномена эмоционального выгорания требует интенсивного междисциплинарного сотрудничества при одновременном сохранении его единства. Медицинская экспертиза –  здесь очень важна. Более того, эмоциональное выгорание как результат сложного взаимодействия работы общества и личности требует социально-психологической и профессионально—медицинской компетентности, а также служит иллюстрацией тесной взаимосвязи этих двух дисциплин.

Следует также иметь в виду, что многочисленные возможные социальные последствия эмоционального выгорания (например, повторное отсутствие на работе, ранняя инвалидность) также имеют «классическое» социально-медицинское и профессионально-медицинское содержание. Однако социально-психологические и профессиональные медицинские «ноу-хау» не должны ограничиваться анализом дефицита, а должно привести к выработке конструктивных, научно обоснованных решений. Первоочередной задачей является достижение консенсуса относительно использования единообразных определений и диагностических критериев. Только таким образом можно сделать обоснованные заявления о показателях распространенности в определенных профессиональных группах и, следовательно, о степени риска. Кроме того, важно, чтобы эпидемиологические исследования планировались разумно, чтобы выявить потенциальные причинно-следственные связи с психосоциальным/психо-психическим стрессом на работе. Простой запрос субъективных оценок с помощью опросника ни к чему не приведет.

Срочно требуются методологически обоснованные перспективные лонгитюдные исследования междисциплинарного и всеобъемлющего характера, в которых оцениваются как субъективные, так и объективные данные. Кроме того, конечно, не следует пренебрегать исследованиями, направленными на выявление решающих патогенетических принципов. Прежде всего, необходимы дальнейшие исследования биологических, биохимических и молекулярных эффектов хронического воздействия стресса.

Пробелы в наших знаниях не должны освобождать нас от попыток осуществлять на практике превентивные меры и психологическое обслуживание в меру наших возможностей. Люди с эмоциональным выгоранием нуждаются в компетентной помощи и должны чувствовать, что к их жалобам относятся серьезно. Даже во времена ограниченных ресурсов важно всестороннее разъяснение жалоб, избегая при этом слишком ранней фиксации на определенных причинно-следственных связях.

В 21 веке эмоциональное выгорание представляет собой проблему как для исследований, так и для практики. Специалисты социальной медицины и медицины труда не должны упускать шанс работать в междисциплинарных командах с психологами, они должны вместе исследовать проблему синдрома эмоционального выгорания.