Частные клиники в системе обязательного медицинского страхования

С начала 2011 года, согласно федеральному закону от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (далее – ФЗ № 326), частные медицинские организации имеют право входить в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), исходя из того, что согласно статье 15 указанного закона, к медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и которые включены в соответствии с законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе по территориальным программам ОМС.

Согласно действующим нормам, медицинским организациям, дано право осуществлять медицинскую деятельность независимо от выбранной организационно – правовой формы, а также могут вести медицинскую деятельность лица, зарегистрированные в качестве - индивидуальный предприниматель.

Хотелось бы отметить, что коммерческие медицинские организации, в связи с появившимся правом, перенесли ощутимые сложности перехода в работу ОМС, а именно:

1. Коммерческие организации, прежде всего преследуют цель – получение прибыли. Ведение же деятельности в системе ОМС, определяет только компенсацию расходов по оказанным медицинской организацией медицинских услуг. Именно с этим фактом и связано, то, что в ОМС низкие тарифы.
2. Даже несмотря на то, что частным медицинским клиникам дано право войти в систему ОМС, это право никак не влечет гарантированное финансирование по реализации территориальной программы в сфере ОМС. Помимо этого, если частная медицинская организация, состоящая в реестре по осуществлению деятельности в системе ОМС, то она обязана в установленные сроки и периоды, предоставлять различные отчеты, что влечет появление новых задач в системе делопроизводства клиники, соответственно это влечет дополнительную нагрузку на специалистов клиники или увеличение штата организации.
3. Очень ощутимым и влияющим на работоспособность и имидж частной медицинской клиники, влияет то, что после того, как выделен объем, клинику ожидают постоянные проверки по бухгалтерскому учету, в целях контроля расходования целевых средств. Если в ходе проверки, будет обнаружен факт нецелевого использования клиникой выделенных объемов (средств), то в отношении медицинской организации будет применена санкция в виде наложения штрафа, а также клинику обяжут вернуть полученные бюджетные средства.

В зависимости от целей расходования выделенных денежных средств, проверяющий орган может заинтересоваться следующими дополнительными фактами:

- оформление медицинской документации, первичной медицинской документации пациента. К примеру, соответствует ли оказанная медицинская услуга направлению врача, который направил данного пациента.

- наличие действующих локальных нормативных актов, регламентирующих работу медицинской организации в сфере ОМС.

- наличие и процесс информированности граждан о том, где и в каких объемах они могут получить медицинскую услугу по направлению ОМС К примеру наличие такой информации на сайте медицинской организации, на информационных стендах, размещенных на публичных стенах клиники и т.п.

В целом, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что все эти факторы в основной их массе, будут своего рода «отпугивать» частные клиники от работы в системе ОМС.

Одна из основных признаков ОМС, является то, что цены на каждую медицинскую услугу устанавливают заранее и соответственно коммерческая медицинская организация сможет получить только эту установленную сумму, а не фактическую, которая в основном всегда выше фиксированной.

В отличие от государственных медицинских учреждений, которые получают ассигнования из государственного бюджета, к примеру, на хозяйственные расходы, и зачастую в основном покрывают расходы за оказанные медицинские услуги из средств ОМС, то частные клиники вынуждены закладывать в свой тариф не только цену медицинской услуги, но и различные издержки, такие как закупка оборудования, заработная плата работников и т.д. и еще получить хоть какую – то прибыль.

На практике, частные клиники по территориальной программе получают по объему мизерные квоты и это факт. В основном, как правило, больше приоритет при распределении имеют государственные медицинские учреждения.

Практика показывает, что при распределении и дальнейшем выделении средств, прежде всего учитывают количество среди населения застрахованных лиц, так же и другие критерии, например, такой показатель как, количество и мощность томографов. Если в населенном пункте или на его части отсутствует государственное медицинское учреждение, то конечно же, при выделении квот, отдадут предпочтение частной клиники, находящейся на этой территории. Тем самым обеспечить прямой доступности получения медицинской услуги (помощи) для населения данной территории. В итоге, один пациент заплатит полную стоимость за услугу, а другой пациент, попавший в квоту, получит ее бесплатно.

Тарифы - это следующая проблема частных медицинских учреждений. Практически все представители отрасли жалуются, что они занижены и не позволяют покрывать расходы.

На данный момент, интересными для частных клиник остаются отдельные виды услуг. Утвержденные тарифы системы ОМС на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь весьма низкие, и не устраивают частные клиники. В связи с этим и нет массового включения коммерческих медицинских учреждений в работу по этой схеме.

Тарифы в системе ОМС, которые устанавливаются в регионах с единым подходом и в отношении частных клиник, они не могут быть выше, а увеличить тарифы для всех, бюджет ОМС не имеет возможности.

Поэтому интерес частных клиник участвовать в системе ОМС возникает в основном точечно, например, по оказанию медицинских услуг, относящиеся к высокотехнологичным медицинским услугам. Даже если частная клиника будет участвовать в системе ОМС и оказывать услугу ниже тарифа, в любом случае она не сможет использовать средства в своих целях и тем более засчитать их как прибыль.

Исходя из вышеизложенного, следует, что среди существующих реальных барьеров, есть и положительные показатели, а именно, пациенты частных клиник часто отменяют запись на получение определенной медицинской услуги, а пациенты по ОМС в большей степени придут получить медицинскую услугу, и соответственно клиника получит планируемые денежные средства.

Несмотря на это, с каждым годом количество частных медицинских организаций в системе ОМС увеличивается, но к сожалению возникающие проблемы и барьеры имею место быть.