ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающийся вид нарушений ритма сердца в популяции, с распространенностью 0,9% среди населения в целом. Заболеваемость увеличивается с возрастом, встречаясь у 1% людей в возрасте до 60 лет и более чем в 9% у лиц старше 80⁴. Уже несколько десятилетий известно, что ФП не является доброкачественным заболеванием и связано с 5-кратным увеличением риска инсульта, 3-кратным увеличением риска сердечной недостаточности и удвоением риска деменции и смерти^3,5. Длительное время не было понимания этиологических механизмов развития данного заболевания и только к концу XX века была показана важная роль эктопической активности муфт легочных вен (ЛВ) и их триггерной активности в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП.

Фибрилляция предсердий (ФП) сосуществует с острым коронарным синдромом (ОКС). С каждым годом увеличивается количество пациентов с инфарктом миокарда и фибрилляцией предсердий. Предикторами ФП у пациентов с ОКС являются

1. Пожилой возраст,
2. Симптомы сердечной недостаточности
3. Систолической дисфункция желудочков.

Длительное время не было понимания этиологических механизмов развития данного заболевания и только к концу XX века была показана важная роль эктопической активности муфт легочных вен (ЛВ) и их триггерной активности в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП.

Обусловлено это увеличением продолжительности жизни, общими факторами риска – двунаправленной взаимосвязью¹⁰.

В первую очередь и ИМ и ФП имеют общие сердечно-сосудистые факторы риска:

1. Возраст
2. Сахарный диабет и
3. Артериальную гипертензию.

Возможно, что ассоциация фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда является конечным патогенетическим путем сосудистых заболеваний. Экстраполяция идей связи ФП и инсульта на связь ФП и ИМ может оказаться полезной для поддержания данной точки зрения.

На протяжении всего времени существовало твердое убеждение, что ФП, тромбогенез и инсульт связаны во времени, так как это ещё соответствует триаде Вирхова:

1. Низкий кровоток.
2. Повышенное содержание факторов свертывания крови.
3. Повреждение сосудистой стенки (то есть аномалии стенки предсердий).

Тем не менее при исследовании бессимптомной ФП и оценки риска инсульта у пациентов с кардиостимуляторами для снижения частоты приступов недавно показали, что существует временной разрыв между инсультом и постоянным контролем развития фибрилляции предсердий.

Полагается, что инсульт и, возможно, инфаркт миокарда и ФП имеют общие патофизиологические механизмы.

Это так же отражено в шкале CHA2DS2-VASc: риск инсульта зависит от количества сердечно-сосудистых заболеваний, присутствующих у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий, а не от количества рецидивов ФП после впервые диагностированной форме.

Объяснение общих факторов риска и общих путей сводит на нет сложные отношения между ФП и инфарктом миокарда. ИМ и транзиторная ишемия миокарда могут вызвать приступ фибрилляции предсердий. ИМ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются хорошо известными факторами риска возникновения ФП, а субклиничекое течение заболеваний коронарных артерий также увеличивает риск возникновения ФП. Патогененез данного состояния состоит в том, что потенциально через ремоделирование предсердий или преходящую желудочковую ишемию происходит диастолическая перегрузка предсердий.

Исследования, изучающие новые оральные коагулянты (НОАК), используемые для профилактики тромбообразования при фибрилляции предсердий предполагают, что риск инфаркта миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий выше. Но было высказано предположение, что существуют различия между различными пероральными антикоагулянтами в снижении риска инфаркта миокарда. Противоположное предположение, что фибрилляция предсердий может привести к ИМ так же оказалось правдой, что было убедительно продемонстрировано исследованиями под авторством Солимана^7-9.

Фибрилляция предсердий может приводить к развитию инфаркта миокарда через:

1. 1)Повышение частоты сердечных сокращений, следовательно, повышается потребность миокарда в кислороде,
2. 2)Симпатическую активацию
3. 3)Эндотелиальную дисфункцию
4. 4)Про-воспалительные и про-тромботические эффекты (рис. 1)

Рисунок 1. Двунаправленная взаимосвязь между фибрилляцией предсердий и инфарктом миокарда¹

Также имеются исследования, что инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST), в отличии от инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST), был ассоциирован с фибрилляцией предсердий. Это поддерживает идею о том, что рецидивирующая ишемия зачастую ассоциирована с ИМбпST в сравнении с ИМпST. Тем не менее, коронарные ангиографии, которые могли это подтвердить, рутинно не использовались в представленных исследованиях Солимана^7-9.

Результаты и обсуждение. Согласно недавнему мета-анализу пациентов с фибрилляцией предсердий, смерти от сердченых событий составляли 46% всех смертей, тогда как ишемический инсульт/системная эмболия и смерти, связанные с кровотечениями, составили только 5,7% и 5,6 % от общей смертности. В рамках исследования риска атеросклероза в сообществах (Atherosclerosis Risk In Communities -–ARIC), включающего пациентов без ишемической болезни сердца на исходном уровне, фибрилляция предсердий была связана с повышением риска инфаркта миокарда на 63%. Данные исследования имели лимитированное по критериям включения пациентов – либо только с ФМ, либо без ИБС.

Таким образом, цель данного обзора состояла в том, чтобы обобщить данные современных эпидемиологических исследований, которые включали пациентов с преимущественно синусовым ритмом с или без ишемической болезни сердца изначально, изучая связь между ФП и риском серьезных сердечных событий и смертностью, с последующей оценкой влияния основных характеристик пациента, таких как возраст, пол и ИБС на исходном уровне⁶.

Заключение. На данный момент наличие инфаркта миокарда в сочетании с фибрилляцией предсердий имеет худшие прогнозы в сравнении с пациентами без ФП².