Достоинства и недостатки терапии контроля частоты и ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий

Достоинства и недостатки терапии контроля частоты и ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой аритмией. Она может вызывать различные симптомы, ухудшать функциональный статус и нарушать качество жизни. В лечении данного заболевания применяются два метода: контроль частоты и контроль ритма сердечных сокращений. В данной работе будут представлены как преимущества, так и недостатки данных методов терапии.

Авторы публикации

Рубрика

Медицина

Журнал

Журнал «Научный лидер» выпуск # 4 (49), январь ‘22

Дата публицакии 24.01.2022

Поделиться

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой аритмией. Она может вызывать различные симптомы, ухудшать функциональный статус и нарушать качество жизни. Без терапевтических вмешательств у пациентов с ФП повышается риск смертности и заболеваемости, повышается риск- тромбоэмолических осложнений.

При фибрилляции предсердий происходит снижение регулярности и организованности сокращений левого предсердия, а также последующее увеличение частоты сокращений желудочков, что приводит как к немедленным, так и к отдаленным неблагоприятным последствиям:

  1. Ухудшение гемодинамики вследствие увеличения частоты сердечных сокращений и потери атриовентрикулярной синхронности.
  2. Повышенный риск инсульта и других эмболических событий из-за тромбов в левом предсердии.
  3. Прогрессирующая дисфункция левого предсердия и левого желудочка.

Для лечения каждого пациента с фибрилляцией предсердий стоит две принципиальных цели терапии:

  1. Контроль симптомов.
  2. Профилактика тромбоэмболии.

Стратегии контроля частоты и ритма улучшают симптоматику, но ни один из них не показывает улучшения выживаемости по сравнению с другим, возможно, за исключением пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, которых лечили на ранних стадиях заболевания.

Следует принять решение о том, какой подход будет использоваться для долгосрочного лечения. Независимо от стратегии следует помнить о следующих моментах:

  • Обе стратегии могут потерпеть неудачу как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Исходя их этого следует, что многие пациенты нуждаются в пересмотре альтернативной стратегии по мере прогрессирования естественного течения их болезни.
  • У всех пациентов с ФП, независимо от выбранной стратегии/ритма, должен быть оценен риск тромбоэмболии и назначено соответствующее лечение.
  • Для пациентов, которые лечатся с помощью стратегии контроля ритма, необходим контроль ЧСС из-за возможности рецидива ФП.

В данной работе будут обсуждаться преимущества и недостатки контроля ритма и частоты, а также существуют ли подгруппы пациентов, для которых следует отдать предпочтение тому или иному методу.

Определения. Стратегия контроля ритма включает:

  1. антиаритмическую медикаментозную терапию,
  2. радиочастотную катетерную аблацию левого предсердия в электрофизиологической лаборатории и/или процедуру аблации, выполняемую во время операции на открытом сердце для поддержания синусового ритма (СР).

Многие пациенты, у которых восстанавливается синусовый ритм, нуждаются в длительном приеме ритмурежающих лекарственных средств, а также в постоянной антитромботической терапии.

В стратегии контроля ЧСС используются препараты, блокирующие (замедляющие проведение) атриовентрикулярный (АВ) узел:

  1. Бета-блокаторы.
  2. Блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (недигидроперидиновые).
  3. Дигоксин.
  4. Аблация АВ-узла плюс желудочковая стимуляция для контроля симптомов рассматривается в том случае, когда фармакологическая терапия неэффективна.

Риск тромбоэмболии. Тромбоэмболия является наиболее важным неблагоприятным исходом мерцательной аритмии (ФП). К сожалению, клиническое поддержание синусового ритма (СР) не снижает частоту развития тромбоэмболии. Исследования AFFIRM и RACE продемонстрировали, что эмболии происходили с одинаковой частотой независимо от того, применялась ли стратегия контроля ЧСС или контроля ритма; кроме того, большинство эмболических событий (113 из 157 ишемических инсультов в AFFIRM и 29 из 35 эмболических событий в RACE) возникали после прекращения приема варфарина или когда международное нормализованное отношение (МНО) было субтерапевтическим (менее 2,0) [8, 10].

Эти результаты показывают, что пациенты из группы риска, которые принимают препараты с целью контроля ритма, нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии, даже если кажется, что синусовый ритм сохраняется.

На данный момент существует минимум три объяснения, почему контроль ритма не может снизить риск развития тромбоэмболий:

  1. Даже при успешной медикаментозной/электрической кардиоверсиях и постоянном приеме антиаритмической терапии, частота рецидивов пароксизмальной или персистирующей фибрилляции предсердий составляет от 35% до 60% в течении одного года при непрерывном контроле ритма [1, 11]. До 90% рецидивов фибрилляции предсердий бессимптомны из-за применения препаратов, которые контролируют желудочковый ритм. Бессимптомные эпизоды, длящиеся более 48 часов, встречаются у 17% пациентов при непрерывном мониторинге [4]. Во время таких длительных приступов в ушке левого предсердия могут образовываться тромбы, которые могут вызвать клиническую тромбоэмболию. Непрерывное исследование при помощи имплантируемого монитора показало, что у 40% пациентов были симптомы, подобные ФП, но в отсутствии ФП. Даже очень короткие эпизоды фибрилляции предсердий могут увеличить риск развития инсульта.
  2. Пациенты с первично неклапанной фибриляциией предсердий (которая не вызвана вторичными причинами, такими как гипертиреоидизм, операции на сердце) часто имеют иные предрасполагающие к тромбоэмболии факторы, даже при наличии синусового ритма. Такими факторами являются:
    1. Сложные аортальные бляшки
    2. Систолическая дисфункция левого жуледочка
  3. Может быть несоответствие между электрической активностью тела левого предсердия, которое демонстрирует синусовый ритм и его ушком, которое демонстрирует паттерн сокращений, как при фибрилляции предсердий [9].

Исходя из вышеописанных моментов мы можем сделать вывод о необходимости назначения антикоагулянтной терапии для снижения риска развития системной тромбоэмболии.

Сравнительные исследования. По крайней мере, в семи рандомизированных исследованиях сравнивали контроль частоты и ритма с помощью антиаритмической лекарственной терапии у широкой популяции пациентов с ФП [2-3, 7, 8, 10].

В совокупности эти исследования продемонстрировали одинаковые результаты, такие как показатели смертности или эмболии, в обеих группах. Одно исследование продемонстрировало улучшение показателей качества жизни при контроле ритма [6].

Однако исследование, проведенное в 2020 г. у пациентов с ранней формой ФП (впервые диагностированной в течение года после регистрации) с исходным сердечно-сосудистым заболеванием, показало более низкий риск сердечно-сосудистых исходов, включая смерть, по сравнению с обычным лечением, когда катетерная аблация была разрешена в группе контроля ритма [5].

Выбор терапии.

В широкой популяции пациентов с ФП решение о выборе между контролем ритма или ЧСС следует принимать после подробного обсуждения с пациентом преимуществ и рисков каждого подхода.

Хотя интуитивно может казаться, что пациент будет чувствовать себя лучше при синусовом ритме, чем при ФП (даже при контроле ЧСС), не всегда в дальнейшем будет улучшение симптоматики. Во многих случаях польза и риск будут тщательно сбалансированы, и любая стратегия будет разумным выбором.

Результаты AFFIRM и RACE показывают эквивалентные и, возможно, лучшие результаты при контроле ЧСС у пациентов с длительно существующей фибрилляцией предсердий [8, 10]. Метаанализ пяти исследований, в которых AFFIRM учитывал 77% пациентов, выявил положительную тенденцию к снижению смертности от всех причин при контроле частоты (13,0 против 14,6% при контроле ритма, отношение шансов 0,87, 95% ДИ). 0,74-1,02). Доля пациентов, перенесших ишемический инсульт, была одинаковой при обоих подходах. Важные побочные эффекты, особенно проаритмогенные, были ассоциированны с антиаритмическими препаратами.

Список литературы

  1. Antonielli E, Pizzuti A, Pálinkás A, et al. Clinical value of left atrial appendage flow for prediction of long-term sinus rhythm maintenance in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1443.
  2. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834.
  3. Warraich HJ, Gandhavadi M, Manning WJ. Mechanical discordance of the left atrium and appendage: a novel mechanism of stroke in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke 2014; 45:1481.
  4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825.
  5. Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK, Caruso AC. Treatment of resistant atrial fibrillation. A meta-analysis comparing amiodarone and flecainide. Arch Intern Med 1995; 155:1885.
  6. Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1690.
  7. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356:1789.
  8. Israel CW, Grönefeld G, Ehrlich JR, et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004; 43:47.
  9. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383:1305.
  10. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73:242.
  11. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126:476.

Предоставляем бесплатную справку о публикации,  препринт статьи — сразу после оплаты.

Прием материалов
c по
Остался последний день
Размещение электронной версии
Загрузка материалов в elibrary