ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ ТЕРАПИИ КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ И РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой аритмией. Она может вызывать различные симптомы, ухудшать функциональный статус и нарушать качество жизни. Без терапевтических вмешательств у пациентов с ФП повышается риск смертности и заболеваемости, повышается риск- тромбоэмолических осложнений.

При фибрилляции предсердий происходит снижение регулярности и организованности сокращений левого предсердия, а также последующее увеличение частоты сокращений желудочков, что приводит как к немедленным, так и к отдаленным неблагоприятным последствиям:

1. Ухудшение гемодинамики вследствие увеличения частоты сердечных сокращений и потери атриовентрикулярной синхронности.
2. Повышенный риск инсульта и других эмболических событий из-за тромбов в левом предсердии.
3. Прогрессирующая дисфункция левого предсердия и левого желудочка.

Для лечения каждого пациента с фибрилляцией предсердий стоит две принципиальных цели терапии:

1. Контроль симптомов.
2. Профилактика тромбоэмболии.

Стратегии контроля частоты и ритма улучшают симптоматику, но ни один из них не показывает улучшения выживаемости по сравнению с другим, возможно, за исключением пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, которых лечили на ранних стадиях заболевания.

Следует принять решение о том, какой подход будет использоваться для долгосрочного лечения. Независимо от стратегии следует помнить о следующих моментах:

• Обе стратегии могут потерпеть неудачу как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Исходя их этого следует, что многие пациенты нуждаются в пересмотре альтернативной стратегии по мере прогрессирования естественного течения их болезни.
• У всех пациентов с ФП, независимо от выбранной стратегии/ритма, должен быть оценен риск тромбоэмболии и назначено соответствующее лечение.
• Для пациентов, которые лечатся с помощью стратегии контроля ритма, необходим контроль ЧСС из-за возможности рецидива ФП.

В данной работе будут обсуждаться преимущества и недостатки контроля ритма и частоты, а также существуют ли подгруппы пациентов, для которых следует отдать предпочтение тому или иному методу.

Определения. Стратегия контроля ритма включает:

1. антиаритмическую медикаментозную терапию,
2. радиочастотную катетерную аблацию левого предсердия в электрофизиологической лаборатории и/или процедуру аблации, выполняемую во время операции на открытом сердце для поддержания синусового ритма (СР).

Многие пациенты, у которых восстанавливается синусовый ритм, нуждаются в длительном приеме ритмурежающих лекарственных средств, а также в постоянной антитромботической терапии.

В стратегии контроля ЧСС используются препараты, блокирующие (замедляющие проведение) атриовентрикулярный (АВ) узел:

1. Бета-блокаторы.
2. Блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (недигидроперидиновые).
3. Дигоксин.
4. Аблация АВ-узла плюс желудочковая стимуляция для контроля симптомов рассматривается в том случае, когда фармакологическая терапия неэффективна.

Риск тромбоэмболии. Тромбоэмболия является наиболее важным неблагоприятным исходом мерцательной аритмии (ФП). К сожалению, клиническое поддержание синусового ритма (СР) не снижает частоту развития тромбоэмболии. Исследования AFFIRM и RACE продемонстрировали, что эмболии происходили с одинаковой частотой независимо от того, применялась ли стратегия контроля ЧСС или контроля ритма; кроме того, большинство эмболических событий (113 из 157 ишемических инсультов в AFFIRM и 29 из 35 эмболических событий в RACE) возникали после прекращения приема варфарина или когда международное нормализованное отношение (МНО) было субтерапевтическим (менее 2,0) [8, 10].

Эти результаты показывают, что пациенты из группы риска, которые принимают препараты с целью контроля ритма, нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии, даже если кажется, что синусовый ритм сохраняется.

На данный момент существует минимум три объяснения, почему контроль ритма не может снизить риск развития тромбоэмболий:

1. Даже при успешной медикаментозной/электрической кардиоверсиях и постоянном приеме антиаритмической терапии, частота рецидивов пароксизмальной или персистирующей фибрилляции предсердий составляет от 35% до 60% в течении одного года при непрерывном контроле ритма [1, 11]. До 90% рецидивов фибрилляции предсердий бессимптомны из-за применения препаратов, которые контролируют желудочковый ритм. Бессимптомные эпизоды, длящиеся более 48 часов, встречаются у 17% пациентов при непрерывном мониторинге [4]. Во время таких длительных приступов в ушке левого предсердия могут образовываться тромбы, которые могут вызвать клиническую тромбоэмболию. Непрерывное исследование при помощи имплантируемого монитора показало, что у 40% пациентов были симптомы, подобные ФП, но в отсутствии ФП. Даже очень короткие эпизоды фибрилляции предсердий могут увеличить риск развития инсульта.
2. Пациенты с первично неклапанной фибриляциией предсердий (которая не вызвана вторичными причинами, такими как гипертиреоидизм, операции на сердце) часто имеют иные предрасполагающие к тромбоэмболии факторы, даже при наличии синусового ритма. Такими факторами являются:
   1. Сложные аортальные бляшки
   2. Систолическая дисфункция левого жуледочка
3. Может быть несоответствие между электрической активностью тела левого предсердия, которое демонстрирует синусовый ритм и его ушком, которое демонстрирует паттерн сокращений, как при фибрилляции предсердий [9].

Исходя из вышеописанных моментов мы можем сделать вывод о необходимости назначения антикоагулянтной терапии для снижения риска развития системной тромбоэмболии.

Сравнительные исследования. По крайней мере, в семи рандомизированных исследованиях сравнивали контроль частоты и ритма с помощью антиаритмической лекарственной терапии у широкой популяции пациентов с ФП [2-3, 7, 8, 10].

В совокупности эти исследования продемонстрировали одинаковые результаты, такие как показатели смертности или эмболии, в обеих группах. Одно исследование продемонстрировало улучшение показателей качества жизни при контроле ритма [6].

Однако исследование, проведенное в 2020 г. у пациентов с ранней формой ФП (впервые диагностированной в течение года после регистрации) с исходным сердечно-сосудистым заболеванием, показало более низкий риск сердечно-сосудистых исходов, включая смерть, по сравнению с обычным лечением, когда катетерная аблация была разрешена в группе контроля ритма [5].

Выбор терапии.

В широкой популяции пациентов с ФП решение о выборе между контролем ритма или ЧСС следует принимать после подробного обсуждения с пациентом преимуществ и рисков каждого подхода.

Хотя интуитивно может казаться, что пациент будет чувствовать себя лучше при синусовом ритме, чем при ФП (даже при контроле ЧСС), не всегда в дальнейшем будет улучшение симптоматики. Во многих случаях польза и риск будут тщательно сбалансированы, и любая стратегия будет разумным выбором.

Результаты AFFIRM и RACE показывают эквивалентные и, возможно, лучшие результаты при контроле ЧСС у пациентов с длительно существующей фибрилляцией предсердий [8, 10]. Метаанализ пяти исследований, в которых AFFIRM учитывал 77% пациентов, выявил положительную тенденцию к снижению смертности от всех причин при контроле частоты (13,0 против 14,6% при контроле ритма, отношение шансов 0,87, 95% ДИ). 0,74-1,02). Доля пациентов, перенесших ишемический инсульт, была одинаковой при обоих подходах. Важные побочные эффекты, особенно проаритмогенные, были ассоциированны с антиаритмическими препаратами.