МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Введение.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение  то формирование избыточных жировых отложений, которые являются основным фактором риска ряда заболеваний. Для диагностики избыточной массы тела  используется индекса массы тела (ИМТ), масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метра, кг/м2. Показатели нормального ИМТ находятся в пределах 18,5- 24,9 кг/м2.  Морбидным ожирением называют ожирение с  ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, а  ожирение с ИМТ ≥ 40 кг/м2 вне зависимости от осложнений. Ожирение - это полиэтиологическое заболевание, возникающие в результате нарушения соотношения потребления и расходования поступающих калорий в результате которого избыток энергии  откладывается в жировых депо приводя к к избыточному повышению массы тела, а впоследствии  к развитию ожирения [1].  ВОЗ 1997 году назвала ожирение  - неинфекционной пандемией XXI века. Так, по данным за 2020 год от ожирения страдает около 671 млн человек, а к 2025  году прогнозирует увеличение лиц с ожирением в два раза  В России по разным оценкам от 20% до 50% населения страдает от избыточной массы тела или ожирения, что приводит к возрастанию риска развития  ассоциированных с ожирением заболеваний  таких как сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), ишемической болезнь сердца, неалкогольный стеатогепатит, нарушения сна, депрессия и поражение опорно-двигательного аппарата,  что в конечном итоге приводит к снижению  работоспособности, качества жизни и увеличению смертности населения. В современной практической медицине используют различные методы лечения ожирения: психотерапия, диетотерапия, лечебная физкультура, фармакотерапия. Однако, приверженность пациентов к консервативно терапии  не более 10% . Поэтому, при неэффективности консервативной терапии и при морбидном ожирении бариартрическая хирургия стала альтернативой [2,3].

Бариатрическая хирургия (от др.–греч. βάρος – вес, тяжесть и ἰατρεία – лечение) представляет собой самостоятельную отрасль медицины, направленную на снижение веса с помощью различных оперативных вмешательств на пищеварительном тракте, которая позволяет добиваться надёжного  и стабильного результата. Число бариатрических вмешательств в мире неуклонно растет. По данным регистра Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) за 2016 год были прооперированы 140000 тыс. пациентов, а в России за 2018 год число оперативных вмешательств составило 4625 операций. Следует отметить, что  реальные цифры могут отличаться, так как не все бариатрические центры сотрудничают с IFSO или Национальном бариатрическом регистре России [4].

Основная часть.

Основные принципы оперативного лечения избыточной массы тела сформулировал E.Manson в начале 80-х годов прошлого века, который является одним из основоположников  данного направления

Условия бариатрической хирургии:

• Безопасность,
• Эффективность,
• Отсутствие негативных последствий,
• Обратимость вмешательства.

Совершенствование фундаментальных знаний о состояние организме в норме и патологии и анализ изменений в организме пациента происходящих после бариатрических  с применением различных методик привели к тому, что  полностью удовлетворяющих методик перечисленным условиям нет. Главным критерием выбора оперативно пособия остается безопасность. В большинстве случаев решающем значением в выборе методики придается личному опыту и профессионализму хирурга. Выбор  одного из оперативных пособий в зависимости от конкретных причин метаболических нарушений остается открытым, а данным момент используются следующие виды оперативных вмешательств:

Эндоскопическая имплантация внутрижелудочного баллона.  Впервые методику устранения описали датские эндокринологи Оl.G. Niebem и H.Harboe. Идея пришла в голову ученым в результате наблюдения за пациентом с безоаром, который терял вес до момента извлечения инородное предмета из желудка. В настоящее время внтрижелудочковой баллон претерпел множество изменений  и широко применяется  с 1995 года. Баллон представляет собой шар сферической формы из мягкого, эластичного и биологически инертного материала, заполненый физиологическим раствором и окрашенный метиленовым синим.  В результате использование данного метода удается снизить от 10 %  до 20 % избыточном массы  тела.   Чаще всего методика применяется в комплексном лечение  приверженных пациентов с ИМТ до 35 кг/м2 с отсутствием заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и так же является методом выбора  для снижения риска анестезиологических и хирургических рисков у пациентов с ИМТ больше 50 кг/м2.

Гастропликация - вариант рестриктивного бариатрического вмешательства, основанный с использованием желудочного зонд-бужа краев складки мобилизованной большой кривизны с вворачиванием ее внутрь органа.  Минусом  данного метода является достаточно большая частота осложнении  в виде дисфеагии с нарушением проходимости пищи и с нестабильными результатами снижение массы тела. Около, 20% пациентов  отмечают набор массы тела, а отдаленном периоде требует повторного хирургического вмешательства. Плюсом метода является относительная низкая стоимость, что в свою очередь   охраняет актуальность данной методики среди пациентов.

Продольная резекция желудка (ПРЗ).  Метод  является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования (БПШ) у больных чей ИМТ больше 50 кг/м2 в модификации разработанной в 1998 г. D.S. Hess и D.W. Hess в США и P. Marceau в Канаде.  В качестве самостоятельной операции  ПРЗ была впервые выполнена 2003 году в США М. Gagner et al. ПРЗ отличается своей высокой эффективностью, технической простотой и позволяет  добиться стойкого снижение веса на 45%- 80 % в ближайшие 5 лет после операции  с минимальным побочным эффектом.  Суть оперативного приема  заключается в удаление большей части желудка в продольном направлении  по большой кривизне желудка с сохранением кардиального сфинктер и привратника  с формирование узкой  трубки с объемом 60-150 мл. В результате такого оперативного вмешательства можно выделит три механизма снижение веса

1. Гастроредутиквный эффект- уменьшение объема желудка, который выполняет  больше транзисторную функцию чем накопительную.
2. Механическое ограничения в транзите пищи при ее прохождение через длинный рукав диаметром 1 см. Равномерно суженный желудок подвергается равномерно му давлению и  вследствие этого не может растянуться.
3. Влияние на гормон голода - грелин. Так как во время операции происходит удаление грелинпродуцирующей  зоны желудка.

Желудочное шунтирование.  По мнению многих специалистов является «золотым стандартом» бариатрической хирургии.  Высокий контроль метаболических нарушений, низкий процент повторного набора веса (25%) .Техника выполнение операции возможна в двух исполнениях по Ру или в виде мини-гастрошунтирования, и имеет рестриктивно-мальабсорбтивный механизм действия.  В последнее время  отмечается увеличение интереса со стороны бариатрических хирургов к мини-гастрошунтированию, т.к методика позволяется сократить время операции, ее стоимость. Метод  предусматривает сохранение малой кривизны желудка  и формирование анастомоза между узкой продольной трубкой сформированного желудка объемом примерно 40 мл и петлей тонкой кишки на расстоянии 2,5 метров от связки Трейтца. У метода есть рядом недостатков  мальабсорбтивный механизм действия вызывает нарушение всасывание белка, витаминов и микроэлементов, а у ряда пациентов отмечается возникновение демпинг-синдрома  с развитием диареи. Сохранение грелинпродуцирующей зоны с невозможностью эндосокопического контроля о возможных патологических состояниях возникающее в культе желудка.  Однако, выраженные побочные эффекты в сравнение с эффективность данного метода  привели к ограниченности использования данной методики.

Билиопанркератическое шунтирование (БПШ).  Наиболее сложная комбинирована операция, которая  сочетает в себе эффекты как мальабсорбтивных эффектов, так и рестриктивных оперативных пособий.  Современная модификация используется с 1990-х годов и состоит  в удаление значительной части желудка  как в ПРЖ с изменением его формы в узкую трубку объёмом 100-120 мл и с наложением 2 анастомозов  между между луковицей двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишки с петлей длинной 2 - 2,5 м по Ру. Оперативный способ позволяет  добиться стойкого снижение избыточной массы тела, вызывает стабильные метаболические эффекты ( ремиссия сахарного диабета 2 типа, нормализация липидного спектра, устранение артериального гипертензии) по праву позволяется считать БПШ одной из самых эффективных оперативных методов  в бариатрической хирургии,  но как и при желудочном шунтирование возникает белковом-минеральная недостаточность [3,5].

Заключение.

Каждая из рассмотренных  бариатрических вмешательств имеет свои  особенности и специфические осложнения. Имеющиеся данные показывают, что для лечения ожирениея требуется индивидуальных подход для каждого пациента.    Высокая эффективность терапии обеспечивается мультидисцилинарной  командой врачей, которая обеспечивает  разработку единой и индивидуальной  стратегии введение пациент как перед- и послеоперационном периода эффекта бариатрических операций и обеспечения высокого качества жизни больных. Однако, при всей эффективности бариатрической хирургии отдаленные результаты определяются степенью приверженность пациентов к дальнейшему лечению и наблюдению [6].