ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Введение

Большинство кист печени представляют собой истинные кисты, которые обнаруживаются случайно при визуализирующих исследованиях и, как правило, имеют доброкачественное течение.  Небольшая часть кист печени может вызывать симптомы и редко может быть связана с серьезной заболеваемостью и смертностью.  Более крупные кисты чаще протекают симптоматично и вызывают такие осложнения, как спонтанное кровотечение, прорыв в брюшную полость или желчный проток, инфицирование и сдавление желчевыводящих путей. Некоторые из этих осложнений могут иногда требовать хирургического вмешательства [1].

Простые кисты печени

Простые кисты печени представляют собой кистозные образования, содержащие прозрачную жидкость, не сообщающиеся с внутрипеченочным билиарным деревом. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до массивных образований, занимающих большие объемы верхней части живота. Самая большая зарегистрированная киста содержала 17 литров жидкости.

Симптоматические пациенты могут жаловаться на дискомфорт в животе, боль или тошноту.  Как правило, кисты у пациентов с клиникой больше, чем у бессимптомных.  Большие кисты могут вызывать атрофию прилегающей печеночной ткани, в то время как некоторые большие кисты могут вызывать полную атрофию одной доли печени с компенсаторной гипертрофией другой доли.  Осложнения (такие как спонтанное кровотечение, бактериальная инфекция, перекрут кисты на ножке, разрыв или обструкция желчевыводящих путей) чаще встречаются при больших кистах и ​​встречаются редко [2].

Диагностика. Ультразвуковое исследование, вероятно, является наиболее полезным начальным тестом, поскольку оно обычно позволяет отличить простую кисту от других кистозных образований.  Простые кисты выглядят как анэхогенное однокамерное заполненное жидкостью пространство с незаметными стенками и задним акустическим усилением.

На компьютерной томографии простая киста определяется как четко очерченное образование с водяным затуханием, которое не усиливается после введения внутривенного контраста.

При аспирации кисты аспирированная жидкость всегда стерильна и цитологически отрицательна.

Лечение. Для бессимптомных пациентов с простыми кистами печени не требуется никакого вмешательства или последующей визуализации для наблюдения за кистами.

Описано несколько терапевтических подходов для симптоматических больших простых кист, включая аспирацию иглой с введением склерозирующего агента, лапароскопическое удаление кисты, внутреннее дренирование кисты с цистоеюностомией, открытое хирургическое удаление кисты и резекцию печени.

Чрескожная аспирация кисты без склеротерапии обычно не используется для лечения симптоматических простых кист, поскольку жидкость обычно повторно накапливается внутри полости кисты [3].

Цистаденома печени

Муцинозно-кистозные новообразования (МКН) печени представляют собой редкие кистозные опухоли, которые возникают в паренхиме печени или, реже, во внепеченочных желчных протоках.

Клинические проявления. Наиболее распространенными симптомы - ощущение массы в верхней части живота, дискомфорт или боль в животе и анорексия.  Эти симптомы присутствовали в течение нескольких лет до постановки диагноза у нескольких пациентов.  Однако у многих пациентов симптомы отсутствовали, а поражения были обнаружены случайно при визуализации органов брюшной полости.

Внешний вид цистаденомы на УЗИ обычно позволяет отличить его от простой кисты. На УЗИ обычно выглядит как гипоэхогенное поражение с утолщенными, неровными стенками и случайными внутренними эхосигналами, представляющими дебрис и узловатость стенок.

На компьютерной томографии цистаденома печени выглядит как образование низкой плотности, которое может быть одно- или многокамерным или может иметь перегородки. Стенка кисты обычно утолщена и/или имеет неправильную форму.

Микроскопически цистаденомы печени выстланы секретирующим слизь билиарного типа кубическим или столбчатым эпителием, поддерживаемым плотной клеточной (мезенхимальной) фиброзной стромой, напоминающей ткань яичника.

Лечение. Предпочтительным методом лечения цистаденомы печени является резекция, которую следует выполнять по возможности, поскольку злокачественная трансформация слизистой оболочки кисты была описана у 15% пациентов.  Резекция кисты может быть выполнена путем энуклеации ее из окружающей печени.  Частичное иссечение неизменно связано с рецидивом и худшим прогнозом по сравнению с полной резекцией.  Аспирация также связана с быстрым рецидивом жидкости и симптомами.  Резекцию печени следует рассматривать всякий раз, когда подозревается кистозное поражение, содержащее инвазивную карциному [4].

Цистаденокаоцинома печени

Муцинозные кистозные новообразования с ассоциированной инвазивной карциномой обычно обнаруживаются у пожилых людей, хотя о них сообщалось и у пациентов в возрасте 30 лет.  Хотя опухоли могут проникать в соседние ткани и метастазировать, их прогноз обычно лучше, чем при холангиокарциноме.

Определить, развилась ли инвазивная карцинома МКН, может быть сложно на основании клинических, рентгенологических и гистологических данных. МКН с ассоциированной инвазивной карциномой обычно многокамерны.  Злокачественные изменения обычно обнаруживаются во внутренней эпителиальной выстилке.

Макроскопически неинвазивные МКН имеют гладкую внешнюю поверхность.  Однако внутри они имеют разную степень толщины стенки.  Нечасто они могут иметь тонкую стенку с гладкой выстилкой. МКН с ассоциированной инвазивной карциномой обычно имеют толстую стенку, которая может показывать большие массы ткани, выступающие из внутренней оболочки кисты.

Когда результаты визуализации не являются диагностическими, но подозревается инвазивная карцинома, для подтверждения диагноза требуется хирургическая резекция.

В отличие от неинвазивных МКН, при подозрении на инвазивную карциному лечение должно подразумевать резекцию печени.  Энуклеацию не проводят, так как это может быть связано с повышенным риском рецидива.  Поражение потенциально излечимо путем полного иссечения.  Эффект нехирургического лечения (например, лучевой или химиотерапии) неизвестен [5].

Эхинококковые кисты

Эхинококковые кисты печени вызываются личиночной формой Echinococcus granulosus, которая обычно передается от инфицированных собак.  Это заполненные жидкостью структуры, ограниченные мембраной паразита, которая содержит зародышевый эпителий.

Больные часто бессимптомны.  Когда симптомы действительно возникают, они обычно связаны с эффектом увеличивающейся кисты или осложнениями, такими как внутрибрюшинная утечка, инфекция или обструкция желчевыводящих путей.  Кисты E. granulosus могут прорываться в желчные протоки и вызывать желчную колику, механическую желтуху, холангит или панкреатит.  Давление или объемное воздействие на желчные протоки, воротную и печеночную вены или на нижнюю полую вену может привести к холестазу, портальной гипертензии, венозной обструкции или синдрому Бадда-Киари. Гидатидные кисты также могут прорываться в брюшину, вызывая перитонит, или трансдиафрагмально в бронхиальное дерево, вызывая эхинококкоз легких или бронхиальный свищ.  Вторичная бактериальная инфекция кист может привести к абсцессу печени.

Лечение эхинококкоза обычно включает противопаразитарную терапию в сочетании либо с хирургической резекцией кисты, либо с чрескожной аспирацией и инстилляцией сколицидных препаратов [6].